La prevalencia de enfermedad en los pacientes con estenosis aórtica severa varía mucho: desde un 80% en los pacientes inoperables hasta solamente el 15% según los más recientes trabajos que incluyeron pacientes de bajo riesgo.
Dada la alta mortalidad observada en los pacientes con enfermedad coronaria las guías sugieren considerar la revascularización con bypass coronario en aquellos que requieren un recambio valvular.
Esta experiencia con los pacientes quirúrgicos se trasladó a los primeros trabajos de TAVI donde la angiografía coronaria estaba dentro del protocolo obligado de evaluación y se recomendaba fuertemente la revascularización.
Recientemente se publicó en JACC: Cardiovascular Interventions un trabajo realizado por el Dr Faroux et al. que analizó una serie de 1197 pacientes con una edad media de 81 años tratados con angioplastia antes (94%) o durante (6%) el TAVI.
La mitad de los pacientes tenía lesiones de múltiples vasos y muchas de éstas eran complejas (50% de las lesiones calcificadas y 46% de bifurcaciones).
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A pesar de la edad de los pacientes y la complejidad de las lesiones sólo el 3.3% presentó falla de la lesión blanco a 2 años de seguimiento.
Con estos datos los autores afirman la seguridad de la revascularización pre TAVI y eso queda claro, pero ahora la pregunta es ¿eran necesarias esas revascularizaciones?
Con la experiencia acumulada en estos años y la mejoría en los dispositivos, las chances de isquemia aguda durante el procedimiento son mínimas y en los pacientes más enfermos no alcanzamos a ver el beneficio de la revascularización.
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Hoy el TAVI está alcanzando a poblaciones de menor riesgo que tienen una expectativa de vida larga luego del procedimiento. Algunos han sugerido entonces que es todavía más importante la revascularización previa por temor a dificultades con el acceso a las coronarias. Sin embargo, esto continúa siendo una especulación.
Varios trabajos importantes están en curso para conocer la utilidad de la evaluación funcional para decidir la revascularización, aunque esto no soluciona el problema del futuro acceso a las coronarias de ser necesario.
Es necesario que los intervencionistas estén familiarizados con las posibles dificultades y opciones para solucionar el problema. Catéteres guía con curvas más pequeñas, acceder al ostium con la guía desde afuera para luego acercar el catéter y elegir adecuadamente el strut del stent de la válvula para acceder, son habilidades que deben estar incorporadas, especialmente si un paciente con TAVI previo se presenta con un infarto en curso.
Título original: Coronary Revascularization Before Transcatheter Aortic Valve Replacement.
Referencia: Cindy L. Grines et al. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Nov 23;13(22):2614-2616. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.08.018.
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