Em plena corrida por tentar demonstrar que uma intervenção precoce poderia ter benefícios na estenose aórtica moderada, surge este trabalho para nos fazer voltar às bases.
Em pacientes com estenose aórtica sintomática a mortalidade desenha um pico claro que justifica a intervenção. Mas, o que ocorre se esses sintomas não estão presentes? De acordo com esta recente análise publicada no JAMA, a estenose aórtica moderada assintomática não traz consigo uma mortalidade maior à de uma estenose leve.
Portanto, isso nos leva a reavivar o clássico conceito de nos basearmos nos sintomas (acompanhar de perto e esperar) para as estenoses aórticas moderadas.
No entanto, a nova tendência de procurar fatores prognósticos para encontrar os pacientes que possam se beneficiar com uma intervenção precoce deve continuar.
Neste trabalho, não foi possível diferenciar a mortalidade observada nos pacientes com estenose aórtica leve da mortalidade esperada na população geral. Os pacientes que tinham estenose moderada, ao contrário, diferenciaram-se da população geral com um maior risco de mortalidade cardiovascular (logicamente que sem alcançar os pacientes com estenose severa).
A mortalidade algo mais elevada em pacientes com estenose moderada ocorreu naqueles pacientes que apresentavam sintomas. Por que uma estenose moderada provocaria sintomas? A resposta é que talvez as estenoses não estivessem bem avaliadas e quiçá haja pacientes que requeiram marcadores adicionais.
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Neste ponto podemos juntar o conceito clássico com a nova tendência: esperar que apareçam os sintomas é correto para a maioria dos pacientes; no entanto, alguns (ainda não sabemos quantos) se beneficiam com a realização de uma avaliação adicional e, talvez, com uma intervenção precoce.
O estudo VALVENOR incluiu 2703 pacientes ambulatoriais com estenose aórtica. O grau de estenose foi definido de acordo com a velocidade pico no ecocardiograma transtorácico. Assim, a população ficou dividida em 42,7% com estenose leve (velocidade entre 2,5 e 2,9 m/seg), 41,5% com estenose moderada (velocidade entre 3 e 3,9m/seg) e 15,8% com estenose severa (≥ 4 m/seg de velocidade pico).
Não foram observadas diferenças no resto das características basais.
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Durante o seguimento 775 pacientes mostraram progressão da estenose no ecocardiograma: 45,2% evidenciou um progresso de leve a moderado, 7,7% de leve a severo e 47,1% de moderado a severo.
Foram submetidos a intervenção 634 dos 775 pacientes com progressão da doença. A não intervenção se deveu à negativa do pacientes ou à morte durante a espera do procedimento.
Nossos esforços devem se direcionar a encontrar os pacientes com uma progressão mais rápida do que a esperada ou que faleçam por causa cardiovascular (insuficiência cardíaca ou morte súbita) com uma estenose que continue sendo moderada.
Título original: Association of mortality with aortic stenosis severity in outpatients: results from the VALVENOR study.
Referência: Coisne A et al. JAMA Cardiol. 2021 Sep 29. Online ahead of print. doi: 10.1001/jamacardio.2021.3718.
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