Para a avaliação de lesões coronarianas limítrofes (entre 40 e 70% de obstrução) é fundamental poder determinar a isquemia associada. Para isso é importante a medição de gradientes de pressão através da estenose, medições que podem ser hiperêmicas – como o fluxo fracionado de reserva (FFR) – ou em repouso – como o índice diastólico instantâneo sem ondas (iFR) –.
Tendo como base o seguimento de 5 anos do iFR-SWEDEHEART, ambas as estratégias demonstraram efetividade, sendo o iFR não inferior ao FFR. Em diferentes trabalhos, no entanto, essas medições mostraram uma correlação de aproximadamente 80%. A discordância observada poderia ser causada por uma reatividade alterada das células endoteliais a drogas vasoativas.
A pergunta que fica é se esse fenômeno endotelial pode ser causado por polimorfismos genéticos de enzimas encarregadas da vasodilatação, como a sintase de óxido nítrico endotelial (ENOS) e a oxigenase hem-1 (HO-1).
A partir disso, o objetivo deste trabalho foi analisar lesões e pacientes com medições de FFR e iFR discordantes e determinar se o polimorfismo no gene de ENOS e no HO-1 influenciam nas medições de pressão e no fluxo coronariano.
Foram incluídos pacientes com síndrome coronariana aguda (medição do vaso não responsável) e síndromes coronarianas crônicas em centros da República Checa, Japão e Argentina. Procedeu-se à medição de FFR, iFR e, em alguns casos, de fluxo de reserva coronariano (CFR). Aplicou-se sistematicamente nitroglicerina 200µg antes da medição e 240µg de adenosina para as medições de pressão e de fluxo.
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Foram identificados três grupos de exames, de acordo com resultados positivos ou negativos: concordância FFR/iFR, discordância FFRp/iFRn e discordância FFRn/iFRp.
Analisaram-se 1884 medições de 1564 pacientes, sendo a artéria descendente anterior a que mais medições apresentou (58%). Observou-se uma discordância FFR/iFR em 20,9% das medições, sendo FFRp/iFRn a mais observada. Nas medições de fluxo, o CFR se correlacionou melhor com o iFR (R = 0,56; p < 0,0001) que com o FRR (R = 0,36; p < 0,0001). Ao realizar a análise genética os polimorfismos de ENOS e HO-1 não apresentaram mudanças nos valores de FFR nem de iFR.
As lesões da coronária direita apresentam maior índice de FFRp/iFRn, o que indica um fluxo coronariano distintivo (ausência de fluxo máximo na mesodiástole). Por sua vez, dita discordância FFRp/iFRn foi observada em situações com indenidade da função endotelial, sobretudo em pacientes jovens, e mais frequentemente em homens que em mulheres.
A discordância FFRn/iFRp apresentou resistências microvasculares incrementadas (CFR reduzido). Os pacientes deste grupo eram, em geral, mais idosos e com doença renal crônica mais significativa. A discordância foi observada mais frequentemente em pacientes com polimorfismo ENOS e HO-1.
Conclusões
Observou-se 21% de discordância entre as medições de FFR e iFR. A discordância FFRn/iFRp provavelmente seja causada por uma reação endotelial defeituosa a drogas vasodilatadoras. Vale dizer que neste grupo observou-se mais frequentemente polimorfismos para os genes ENOS e HO-1.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Referência: Kovarnik, Tomas et al. “Fractional Flow Reserve Versus Instantaneous Wave-Free Ratio in Assessment of Lesion Hemodynamic Significance and Explanation of their Discrepancies. International, Multicenter and Prospective Trial: The FiGARO Study.” Journal of the American Heart Association vol. 11,9 (2022): e021490. doi:10.1161/JAHA.121.021490.
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