Os conceitos sobre injúria miocárdica sem lesões coronarianas obstrutivas (INOCA) e infarto do miocárdio sem lesões coronarianas obstrutivas (MINOCA) foram estabelecidos, amplamente difundidos e aceitos mediante posicionamentos assumidos e distintas diretrizes da pratica clínica. Dentre os INOCA e MINOCA encontram-se a angina vasoespástica (VSA), que é causada por espasmos de vasos epicárdicos, e a angina causada por espasmos microvasculares (MVS), sendo ambas as entidades descritas como uma etiologia nestas síndromes.
Para o estabelecimento das causas no MINOCA, o uso de acetilcolina no estudo diagnóstico foi formulado como indicação IIA. O fato de poder adequar a terapêutica médica específica nesses casos poderia melhorar a qualidade de vida dos pacientes porque se observou um alto índice de recaídas sintomáticas. No entanto, na atualidade, seu uso gera certo temor pelo eventual aparecimento de complicações.
O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de uma revisão sistemática e metanálise, a segurança de um teste evocador de vasoespasmo mediante a injeção de acetilcolina intracoronariana. Definiu-se como complicação maior a combinação de morte, fibrilação/taquicardia ventricular, infarto do miocárdio ou choque que requeira reanimação. Interpretou-se como complicação menor a fibrilação atrial paroxística, extrassístoles ventriculares, hipotensão transitória ou bradicardia que requeira implante de marca-passo.
Foram incluídos nesta metanálise um total de 16 estudos com 12.585 pacientes, a administração de acetilcolina se realizava com 10 mcg a 200 mcg na coronária esquerda e para a evolução da função endotelial usava-se uma infusão curta de 36 mcg.
A incidência de complicações maiores foi de 0,5% (IC 95% 0,0-1,3%). Não houve relato de mortes. Nas análises de subgrupo observou-se que a incidência acumulada de complicações maiores foi maior naqueles estudos nos quais o ponto de corte para definir espasmos era uma obstrução ≥ 90% em comparação com o ponto de corte prévio para diagnóstico de ≥ 75% (1,0%; IC 95% 0,3-2,0%). A incidência foi significativamente menor em populações ocidentais comparadas com asiáticas (0,0%; IC 95% 0,0%-0,45%).
Por sua vez, comparando a segurança de distintas doses, tanto o índice de complicações maiores como menores foram similares ao usar as doses distintas de AC de 100 a 200 mcg.
Conclusões
O teste de provocação com acetilcolina intracoronariana demostrou ser um procedimento seguro. Observaram-se diferenças quanto aos subgrupos, sendo a etnia ocidental a menos afetada.
No entanto, nesta metanálise observou-se uma grande heterogeneidade nos trabalhos incluídos. Isso permite avançar no estabelecimento de programas para poder incorporar a acetilcolina (não disponível em muitos países) de maneira rotineira na sala de hemodinâmica, o que pode melhorar o diagnóstico de VSA e MVS como causas de INOCA/MINOCA.
ar a la acetilcolina (no disponible en muchos países) de manera rutinaria en la sala de hemodinamia, lo cual puede mejorar el diagnóstico de VSA y MVS como causas de INOCA/MINOCA.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Titulo Original: Safety of Provocative Testing With Intracoronary Acetylcholine and Implications for Standard Protocols.
Referência: Takahashi, Tatsunori et al. “Safety of Provocative Testing With Intracoronary Acetylcholine and Implications for Standard Protocols.” Journal of the American College of Cardiology vol. 79,24 (2022): 2367-2378. doi:10.1016/j.jacc.2022.03.385.
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