A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (LAAO) com o dispositivo Watchman conta com aprovação da FDA desde março de 2015, tendo demonstrado nos estudos PROTECT-AF e PREVAIL uma diminuição no risco de AVC relacionado com a fibrilação atrial, ao excluir o apêndice atrial esquerdo da circulação sistêmica.
Em ambos os trabalhos foram usados protocolos padronizados no pós-procedimento que incluíam um seguimento específico de 45 dias e 6 meses, imagens e um esquema antitrombótico determinado. Por isso, a FDA elaborou determinadas sugestões que consistiam em: tratamento antitrombótico na alta hospitalar com varfarina e aspirina (80-325 mg) por 45 dias pós-implante, ecocardiograma transesofágico no primeiro controle (45 dias) e em caso de leak peridispositivo > 5 mm continuar com mesmo esquema antitrombótico, caso contrário continuava-se com a antiagregação com terapia antiplaquetária dual (DAPT) com clopidogrel por 6 meses.
No que se refere a questões como idade e comorbidades (e mais eventos de sangramentos), os pacientes da vida real costumam apresentar diferenças importantes em comparação com os incluídos nos ensaios clínicos. Por tal motivo, depois da aprovação do dispositivo foi confeccionado um registro nacional americano de dados cardiovasculares de LAAL (NCDR). No mesmo, observaram-se variações com relação ao tratamento e seguimento por protocolo sugerido pela FDA.
O objetivo deste estudo foi avaliar o desvio e os distintos esquemas usados nos pacientes da vida real através do registro NCDR, que incluiu pacientes de 2016 e 2018 com o primeiro dispositivo Watchman.
O desfecho primário (DP) consistiu em qualquer efeito adverso (eventos neurológicos, pulmonares ou cardiovasculares ou de sangramento), efeito adverso maior (morte, parada cardiorrespiratório), IAM, derrame pericárdico significativo, embolia sistêmica, AVC ou sangramento maior), AVC ou AIT e/ou readmissão em 45 dias. O desfecho secundário incluiu os mesmos eventos que o primário, mas em um seguimento após 6 meses.
Analisaram-se dados de 31.994 pacientes, com uma média de 76 anos, CHADS-VASC médio de 4,6 e HAS-BLED = 3. Somente 12,2% seguiram todos os delineamentos aprovados pela FDA (tratamento e seguimento), principalmente devido ao tratamento antitrombótico distinto ao sugerido de varfarina e aspirina (61,5%). As estratégias pós-implante avaliadas foram varfarina e aspirina (36,9%), anticoagulante direto (DOAC) e aspirina (20,8%), somente varfarina (13,5%), somente DOAC (12,3%) e DAPT (5%).
O índice de aparição de qualquer efeito adverso não ajustado foi maior entre os pacientes tratados com varfarina e aspirina (5,7%) seguido por DAPT (5,6%), principalmente devido a eventos de sangramento, sem apresentar diferenças em termos de AVC e AIT. Na análise de regressão, o risco ajustado de qualquer evento adverso em 45 dias foi significativamente menor no grupo medicado somente com varfarina (HR: 0,692; IC 95% 0,569-0,841) e somente com DOAC (HR: 0,731; IC 95% 0,574-0,930) em comparação com varfarina mais aspirina.
O risco de qualquer evento adverso maior foi significativamente menor com varfarina (HR: 0,658; IC 95% 0,536-0,808) e DOAC (HR: 0,767; IC 95% 0,597-0,985), sem apresentar maior risco de AVC, AIT ou leak peridispositivo > 5 mm.
No seguimento de 6 meses observou-se menor quantidade de eventos no grupo varfarina, sem ter sido observado risco AVC ou AIT.
Conclusões
Neste registro que contou com 70% de pacientes com algum antecedente de sangramento, com um HAS-BLED médio de 3, observou-se que foi respeitado o tratamento sugerido pela FDA de varfarina e aspirina em somente 37% dos casos. Por sua vez, a estratégia antitrombótica de somente varfarina ou somente DOAC mostrou menor quantidade de eventos, com uma incidência de AVC ou AIT similar em comparação com varfarina mais aspirina.
Cabe esclarecer que este registro não conta com os dados do dispositivo Watchman FLX mas sim da primeira geração, diferentemente do estudo PINNACLE FLX (escolha de DOAC mais aspirina como antitrombótico).
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Antithrombotic Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Atrial Fibrillation
Fonte: Freeman JV, Higgins AY, Wang Y, Du C, Friedman DJ, Daimee UA, Minges KE, Pereira L, Goldsweig AM, Price MJ, Reddy VY, Gibson D, Doshi SK, Varosy PD, Masoudi FA, Curtis JP. Antithrombotic Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022 May 10;79(18):1785-1798. doi: 10.1016/j.jacc.2022.02.047.
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