A terapia breve de antiagregação plaquetária dual (DAPT) demonstrou benefícios em pacientes submetidos ao implante de stents eluidores de fármacos (DES), evidenciando uma diminuição dos sangramentos sem um aumento dos eventos cardiovasculares maiores (MACE).
A janela terapêutica tradicionalmente se limitava à antiagregação com um único inibidor P2Y12 durante o primeiro ano, existindo escassos dados sobre o tratamento DAPT abreviado seguido de monoterapia a longo prazo com um inibidor P2Y12 (sendo a aspirina o antiagregante preferido na atualidade). Metanálises prévias sugerem, no entanto, que a monoterapia prolongada com inibidores P2Y12 poderia reduzir os MACE sem incrementar o risco de sangramento.
O estudo STOPDAPT-2, um ensaio aberto e multicêntrico levado a cabo no Japão após a colocação de stents Xience, demonstrou que a monoterapia com clopidogrel depois de um mês de DAPT reduziu significativamente os sangramentos maiores sem aumentar os eventos cardiovasculares em um ano. No design do estudo, os pacientes com monoterapia com inibidores P2Y12 continuaram o tratamento com clopidogrel para além de um ano, ao passo que os pacientes com DAPT convencional receberam aspirina. A presente análise atualizava os dados em seguimento de até 5 anos.
O desfecho primário (DP) foi a presença de eventos adversos clínicos (NACE), definidos como uma combinação de eventos cardiovasculares (morte por causa cardiovascular, infarto do miocárdio, trombose do stent, acidente vascular cerebral) e eventos de sangramento conforme o escore TIMI.
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Desde dezembro de 2015 até dezembro de 2017 foram incluídos 3005 pacientes na análise, com um índice de seguimento de 97,3% para clopidogrel e de 97,9% para aspirina em 5 anos. A idade média da população foi de 68 ± 10,7 anos, com 22,3% de pacientes do sexo feminino e 38,3% com síndrome coronariana aguda. No grupo clopidogrel, 92,7% dos pacientes passaram de dupla antiagregação a monoterapia aos 60 dias da intervenção coronariana percutânea (PCI). Na análise do seguimento de 365 dias, 84,7% dos pacientes continuavam em tratamento, uma tendência que se manteve nos 5 anos de seguimento. No grupo de aspirina, 89,1% dos pacientes receberam DAPT no seguimento de 365 dias, mantendo-se a antiagregação prolongada com aspirina (> 80%) no seguimento para além dos 2 anos até o seguimento final de 5 anos.
Em 5 anos, 170 pacientes do grupo clopidogrel e 199 do grupo aspirina experimentaram um evento adverso cardiovascular. A terapia com monoterapia de clopidogrel não foi inferior à aspirina mas tampouco conseguiu ser superior (11,75% e 13,57%, respectivamente; HR: 0,85; IC de 95%: 0,70-1,05; p de não inferioridade < 0,001; p de superioridade = 0,13). O grupo clopidogrel foi superior à aspirina no desfecho de eventos cardiovasculares maiores secundários (8,61% e 11,05%; HR: 0,77; IC de 95%: 0,61-0,97; p de não inferioridade < 0,001; p de superioridade = 0,03), principalmente devido a uma redução em infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. A incidência acumulada de eventos de sangramento maior não diferiu entre as duas estratégias (4,44% e 4,92%; HR: 0,89; IC de 95%: 0,64-1,25; p = 0,51).
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Posteriormente foi feita uma análise landmark dos NACE em um ano, evidenciando que o clopidogrel não foi inferior, mas tampouco superior à aspirina para o desfecho primário (9,57% e 10,05%; HR: 0,95; IC de 95%: 0,75-1,20; p de não inferioridade < 0,001; p de superioridade = 0,66). O clopidogrel foi numericamente superior, embora não significativo estatisticamente para eventos cardiovasculares secundários (6,79% e 8,68%; HR: 0,77; IC de 95%: 0,59-1,01; p = 0,06), com um benefício derivado sobretudo da redução de infartos do miocárdio (HR: 0,61; IC de 95%: 0,40-0,92; p = 0,02) sem diferença em termos de sangramento.
Conclusões
A monoterapia com clopidogrel depois do primeiro ano não foi inferior à aspirina (embora não tenha alcançado a superioridade) para a combinação de NACE após um ano. Ao analisar individualmente os eventos secundários, o clopidogrel foi numericamente superior à aspirina (sem superioridade estatística) e não apresentou diferenças em termos de sangramento.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention.
Referência: Watanabe, H, Morimoto, T, Natsuaki, M. et al. Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2024 Jan, 83 (1) 17–31. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.10.013.
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