O tratamento da estenose aórtica severa experimentou uma revolução significativa com o TAVI, especialmente em pacientes de alto risco e de risco intermediário, estendendo-se agora aos de baixo risco. Nos Estados Unidos, quase a metade dos pacientes com menos de 65 anos estão sendo submetidos a TAVI.
Uma das incógnitas fundamentais que ainda não foi elucidada se centra na durabilidade dos dispositivos em pacientes de baixo risco. O seguimento do NOTION abrange, atualmente, 8 anos, em sua maioria de pacientes com válvulas de primeira geração da Medtronic, e 4 a 5 anos nos estudos PARTNER 3 e Evolut Low Risck Trial, respectivamente. Isso contrasta com as biopróteses cirúrgicas, que têm um seguimento mais extenso.
Foi levada a cabo uma análise do estudo NOTION ao longo de 10 anos, que incluiu 280 pacientes com estenose aórtica severa de baixo risco, dentre os quais 135 foram submetidos a TAVI e o resto a cirurgia.
O desfecho primário (DP) foi definido como morte por qualquer causa, infarto ou acidente vascular cerebral (AVC).
Foram analisados, de acordo com os critérios VARC-3, a falha valvar da bioprótese (BVF) definida como morte relacionada com a válvula, deterioração estrutural hemodinâmica severa ou reintervenção, e a disfunção valvar da bioprótese (SVD), considerando-se moderada quando apresentava um gradiente médio ≥ 20 mmHg ou um gradiente médio ≥10 mmHg nos últimos 3 meses, ou uma nova regurgitação ≥ moderada e severa com um gradiente médio ≥ 30 mmHg ou um gradiente médio ≥ 20 mmHg nos últimos 3 meses, ou uma nova regurgitação severa.
Os grupos foram comparáveis, com uma idade média de 79 anos, 47% de mulheres e um STS de 3 ± 1,7%.
Após 10 anos de seguimento, não foram observadas diferenças significativas no DP (65,5% vs. 65,5%, HR 1,0; 95% CI 0,7–1,3; p = 0,9 para TAVI, cirurgia respectivamente), nem em morte, infarto ou AVC, sequela de AVC ou TIA. Os pacientes submetidos a cirurgia mostraram uma maior incidência de fibrilação atrial (74% vs. 52,1%; p < 0,01), ao passo que os submetidos a TAVI apresentaram uma maior necessidade de marca-passo definitivo (44,7% vs. 14%; p < 0,01). Não foram observadas diferenças em termos de endocardite nem de trombose clínica a bioprótese.
Na análise ecocardiográfica sobre a durabilidade da bioprótese, a SVD severa foi menor nos pacientes submetidos a TAVI (1,5% vs. 10,0%, HR 0,2; 95% CI 0,04–0,7; p = 0,02), sem diferenças significativas em BVD (9,7% vs. 13,8%, HR 0,7; 95% CI: 0,4–1,5; p = 0,4 para TAVI e cirurgia, respectivamente) e uma baixa taxa de reintervenção (4,3% vs. 2,2%; p = 0,3).
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O gradiente foi menor nos pacientes tratados com TAVI. Observou-se também uma área aórtica efetiva maior. Embora a presença de regurgitações paravalvares moderadas ou severas tenha sido mais frequente nos pacientes submetidos a TAVI, isso não se associou a uma maior taxa de mortalidade.
Conclusão
Em pacientes com estenose aórtica severa e baixo risco para cirurgia, neste estudo randomizado entre TAVI e cirurgia não foram observadas diferenças em termos de risco de eventos clínicos maiores em 10 anos de seguimento. O risco de deterioração estrutural da valva foi menor no grupo submetido a TAVI, ao passo que o risco de disfunção valvar da bioprótese foi similar entre os dois grupos.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial.
Referência: Hans Gustav Hørsted Thyregod, et al. European Heart Journal (2024) 00, 1–9 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae043.
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