As indicações do TAVI estão bem estabelecidas e continuam se estendendo a populações de menor risco. Entretanto, um dos desafios associados com as válvulas autoexpansíveis é a frequente necessidade de um marca-passo definitivo, o que não ocorre com as válvulas balão-expansíveis nem com a cirurgia.
O implante alto, também conhecido como “cups overlapping” (COT), demonstrou reduzir a necessidade de marca-passos definitivos ao evitar a compressão sobre o sistema de condução situado na parte mais baixa do septo membranoso.
A introdução da ecografia transjugular (ICE) poderia contribuir para diminuir a necessidade de marca-passos definitivos no caso das válvulas autoexpansíveis, embora sua eficácia ainda não tenha sido demonstrada.
Em uma análise de 446 pacientes submetidos a TAVI, os participantes foram divididos em três grupos: 211 (47,3%) com implante coplanar de 3 cúspides sem ICE (3 CUP sem ICE), 129 com COT sem ICE (29,8%) e 106 com COT e com ICE (23,8%). Foram utilizadas válvulas Evolut R e Evolut PRO/PRO+ da Medtronic.
O desfecho primário foi a necessidade de um marca-passo definitivo nos 30 dias subsequentes ao procedimento.
Os grupos foram comparados, ficando a idade média em 86 anos, a porcentagem de homens em 40% e o STS em 6%. A prevalência de comorbidades como a hipertensão, a dislipidemia, a diabetes, a fibrilação atrial e outras foi similar entre os grupos. A presença de bloqueio AV foi de 20% e a de BCRD foi de 10%.
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Não houve diferença na AVAo nem no gradiente. A fração de ejeção foi de 62%. Tampouco houve diferenças na angiotomografia entre os grupos.
O acesso femoral foi utilizado em 90% dos casos e não foram observadas diferenças significativas nesse sentido nem em termos de diâmetros das válvulas, pré-dilatação ou pós-dilatação entre os grupos.
O desfecho primário favoreceu os pacientes submetidos a COT com ICE (14,2% vs. 7,0% vs. 0,9% para CUP sem ICE vs. COT sem ICE vs. COT com ICE, respectivamente; p < 0,001). A profundidade do implante também foi menor com a estratégia de COT com ICE (4,3 mm vs. 2,2 mm vs. 1,9 mm; p < 0,001). Esta última estratégia também se associou a menor avanço de um bloqueio A-V e BCRE.
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Não foram observadas diferenças em termos de mortalidade em 30 dias.
Na análise ecocardiográfica, o grupo 3 CUP sem ICE mostrou uma área indexada menor e um maior desajuste da prótese, sem diferenças significativas no que se refere à presença de regurgitação.
Na análise multivariada, o uso da estratégia COT com ICE se associou com uma redução da necessidade de implante de marca-passos definitivos.
Conclusão
Em síntese, este inovador enfoque de implante utilizando ecografia transjugular com capacidade de visualização do septo membranoso em tempo real permite posicionar a prótese em uma localização alta, o que resulta em uma notável redução das alterações de condução e, consequentemente, em uma menor necessidade de marca-passos após o TAVI.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Referência: Kenichi Ishizu, et al.
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