Las indicaciones del TAVI están bien establecidas y continúan avanzando hacia poblaciones de menor riesgo. Sin embargo, uno de los desafíos asociados con las válvulas autoexpandibles es la frecuente necesidad de un marcapasos definitivo, en comparación con las válvulas balón expandibles y la cirugía.
El implante alto, también conocido como «cusp overlapping» (COT), ha demostrado reducir la necesidad de marcapasos definitivos al evitar la compresión sobre el sistema de conducción ubicado en la parte más baja del septum membranoso.
La introducción de la ecografía transyugular (ICE) podría contribuir a disminuir la necesidad de marcapasos definitivos en el caso de válvulas autoexpandibles, aunque aún no se ha demostrado su eficacia.
En un análisis de 446 pacientes que recibieron a TAVI, se dividió a los participantes en tres grupos: 211 (47.3%) con implante coplanar de 3 cúspides sin ICE (3 CUP sin ICE), 129 con COT sin ICE (28.9%) y 106 con COT con ICE (23.8%). Se utilizaron válvulas Evolut R y Evolut PRO/PRO+ de Medtronic.
El punto final primario fue la necesidad de un marcapasos definitivo en los 30 días siguientes al procedimiento.
Los grupos fueron comparables, con una edad media de 86 años, un 40% de hombres, y un STS del 6%. La prevalencia de condiciones como hipertensión, dislipemia, diabetes, fibrilación auricular, y otros, fue similar entre los grupos. La presencia de bloqueo AV fue del 20% y la de BCRD del 10%.
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No hubo diferencia en el AVAO ni en el gradiente y la fracción de eyección fue de 62%. Tampoco hubo diferencias en la angiotomografía entre los grupos.
El acceso femoral se utilizó en el 90% de los casos y no se observaron diferencias significativas en el acceso, diámetros de las válvulas, predilatación o postdilatación entre los grupos.
El punto final primario favoreció a aquellos que recibieron COT con ICE (14.2% vs. 7.0% vs. 0.9% para 3 CUP sin ICE vs. COT sin ICE vs. COT con ICE respectivamente, p < 0.001). La profundidad del implante también fue menor con la estrategia de COT con ICE (4.3 mm vs. 2.2 mm vs. 1.9 mm, p < 0.001). También se asoció a menor avance de un bloqueo A-V previo, bloqueo A-V y BCRI.
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No se observaron diferencias en la mortalidad a 30 días.
En el análisis ecocardiográfico, el grupo 3 CUP sin ICE mostró un área indexada menor y un mayor desajuste de la prótesis, sin diferencias significativas en la presencia de leaks.
En el análisis multivariado, el uso de la estrategia COT con ICE se asoció con una reducción en la necesidad de marcapasos definitivos.
Conclusión
En conclusión, este novedoso enfoque de implante utilizando ecografía transyugular, con capacidad de visualización en tiempo real del septum membranoso, permite posicionar la prótesis en una ubicación alta, lo que resulta en una notable reducción de las alteraciones de conducción y, por ende, en una menor necesidad de marcapasos tras el TAVI.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Referencia: Kenichi Ishizu, et al.
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