Estudo EMPIRE: Pode haver proteção microvascular na angioplastia coronariana conforme a técnica implante de stent?

O tratamento coronariano percutâneo (PCI) pode apresentar complicações inerentes, como o diagnóstico de infarto periprocedimento (IAM tipo 4a). Alguns registros mostram seu aparecimento em quase 30% dos casos. Geralmente, estos IAM 4a podem ser decorrentes da perda de um ramo lateral pós-PCI, disecção da borda do stent e/ou microembolizações distais, o que gera uma lesão microvascular. Estas complicações podem ser limitantes, levando a provocar angina pós-PCI, que foi relatada em quase um terço dos pacientes. 

Um conceito às vezes pouco valorizado é a presença de disfunção coronariana microvascular (CMD) posterior a um PCI, que pode gerar uma perfusão coronariana distal inadequada. A CMD pode ser medida invasivamente con guias e ferramentas específicas que permitem a obtenção do índice de resistência microvascular (IMR), amplamente validado anteriormente.

A técnica de colocação do stent poderia variar o grau de incidencia de CMD e de IAM 4a, tanto mediante um efeito de pré-condicionamento isquémico, como por meio da insuflação prolongada do balão coronariano ou do “deployment lento” com uma insuflação do stent mais lenta e extendida (o que poderia gerar menor lesão rotacional no vaso ou na placa).

A partir dessas questões foi realizado o estudo EMPIRE com o objetivo de investigar se a CMD poderia ser afetada pela técnica do implante ou pelas características do dispositivo. A fase 1 deste estudo teve a finalidade de controlar a técnica de implante. A insuflação do stent de maneira lenta (DES slow) foi avaliada aleatoriamente em comparação com a técnica habitual em pacientes com PCI eletivo por angina estável.

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Foram incluídos pacientes com angina estável entre 18-75 anos, com angioplastia de um único vaso programada em um centro de alto volume no Reino Unido. O controle invasivo foi realizado com PressureWire X e com o sistema Coroflow. Foram realizadas medições da pressão coronariana e da velocidade do fluxo.

Os parâmetros obtidos foram:

• Gradiente em repouso (Pd/Pa)
• Fluxo fracionado de reserva (FFR)
• Resistência microvascular basal (BMR)
• Reserva de fluxo coronariano (CFR)
• Índice de Resistência microvascular (IMR)

O desfecho primário (DF) foi a alteração do IMR e da CFR pós-stent em comparação com os valores basais. Os desfechos secundários incluiram a elevação da troponina pós-IAM 4a, angina pós-PCI e qualidade de vida (QoL).

Foram incluídos 36 pacientes, randomizados 1:1 para receber DES slow ou DES padrão, com uma idade média de 67.2 anos, 88% de sexo masculino e 50% com antecedentes de doença coronára. Não houve diferenças na análise quantitativa por angiografia entre os dois grupos, enquanto quando avaliados por OCT foi observada uma tendência a maior arco lipídico em DES padrão (122° (88, 163) vs. 89°  (0,193), p = 0.18).

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Observou-se uma diferença significativa no desfecho primário de delta de IMR pós-PCI: diferença média de 4.14 mmHg (IC 95% -10.49 a -0.39, p=0.04). Além disso, observou-se uma diferença não significativa de maior delta de CFR no grupo DES slow (+0.47, IC 95% -0.52 a 1.31, p = 0.46). Embora não significativos, os valores de BMR e IMR foram menores em DES slow (p = 0.06 e p = 0.09, respectivamente). Na análise bioquímica não foram observadas diferenças entre os valores de troponina I (diferença em 6 h: +1.5 ng/mL, IC 95% -27.00 a 27.5, p = 0.95).

Conclusões

Nesta interesante análise mediante medições hemodinámicas coronarianas invasivas, observou-se que a técnica de implante do stent influi na lesão microvascular. A insuflação mais lenta apresentou melhores valores de IMR pós-PCI. No entanto, as diferenças não se traduziram em menor quantidade de diagnósticos de IAM periprocedimento.

Apesar do tamaño reduzido da amostra e a característica unicêntrica do estudo EMPIRE, seus resutados iniciais poderiam se posicionar como geradores de hipóteses.

Título Original: Evaluation of microcirculatory protection in percutaneous revascularisation: A stent implantation technique and device comparison.

Referência: Aetesam-ur-Rahman M, Zhao TX, Paques K, et al. Evaluation of microcirculatory protection in percutaneous revascularisation: a stent implantation technique and device comparison. Catheter Cardiovasc Interv. 2024; 1-10. doi:10.1002/ccd.31155.