Doença renovascular aterosclerótica: revascularizar, sim ou não?

A doença aterosclerótica renovascular pode provocar, a longo prazo, hipertensão arterial (HTA), doença renal crônica (DRC) e insuficiência cardíaca ((IC). Historicamente esses pacientes foram encaminhados para considerar a revascularização. No entanto, os estudos randomizados não demonstraram claramente o verdadeiro impacto do tratamento endovascular renal. 

Existem dois estudos clássicos relacionados com a doença renovascular: o ASTRAL (Angioplasty and Stending for Renal Artery Lesions) e o CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions). Em ambos, não se evidenciou um benefício significativo nos desfechos formulados. 

Na análise metodológico desses estudos, foram identificadas algumas limitações, como o recrutamento de populações de baixo risco e um seguimento limitado de 34 meses. O objetivo do trabalho realizado por O’Keeffe et al. (grupo de estudo ASTRAL) foi investigar os desfechos do estudo ASTRAL a longo prazo (13 anos), incluindo desfechos compostos próprios e alguns adaptados do estudo CORAL, tanto na coorte global como em subgrupos específicos. 

O trabalho original se consistiu na randomização de pacientes com estenose da artéria renal (RAS), confirmada por tomografia, ressonância magnética ou subtração digital, para receber tratamento médico ótimo (estatinas e antiplaquetários) ou tratamento médico ótimo mais revascularização. O desfecho primário foi a mudança na função renal ao longo do tempo, medida por meio da filtração glomerular estimativa (eGFR). Os desfechos secundários incluíram o tempo até o primeiro evento renal maior, o primeiro evento cardiovascular e a morte. Os desfechos derivados do estudo CORAL incluíram o tempo até um evento renal, cardiovascular ou de mortalidade, e a diminuição da capacidade renal em mais de 30%. 

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Inicialmente foram randomizados 806 pacientes, com uma perda média no seguimento de 56,4 meses de 13%. A idade média da população foi de 71,3 anos, sendo a mesma composta em 64% por mulheres, estando o eGFR médio em 40 ml/min//1.73 m², a pressão arterial sistólica média em 149.5 mmHg. 30,5% dos pacientes eram diabéticos, com tratamento médio de 2,6 fármacos anti-hipertensivos. 

Não foram observadas diferenças significativas nos desfechos de eventos renais (HR 0,93; IC 95%: 0,66–1,32; p = 0,697), eventos cardiovasculares (HR 0,91; IC 95%: 0,73–1,13; p = 0,413) ou mortalidade por todas as causas (HR 0,93; IC 95%: 0,77–1,21; p = 0,43).

Ao avaliar o subgrupo específico com RAS > 70% em ambos os rins ou em um único rim funcional, a revascularização se associou, de maneira não significativa, a uma diminuição dos eventos renais e cardiovasculares combinados (HR 0,74, IC 95%: 0,54–1,01; p = 0,062) e da mortalidade (HR 0,70, IC 95%: 0,49–1,0; p = 0,051).

A progressão anual à terapia de substituição renal foi de 1,29% no grupo de tratamento médico ótimo e de 1,25% no grupo de revascularização. Ao avaliar a taxa de mortalidade anual, os resultados foram de 4,7% e 4,6%, respectivamente. 

Conclusões

No seguimento prolongado dos pacientes incluídos no estudo ASTRAL, observou-se que a revascularização das estenoses renais não redundou em diferenças significativas nos eventos renocardiovasculares formulados. É importante destacar o baixo índice de progressão à terapia de substituição renal, o que poderia sugerir a inclusão de pacientes com um risco renovascular não tão elevado. 

Título Original: Long Term Outcomes After Renal Revascularization for Atherosclerotic Renovascular Disease in the ASTRAL Trial. 

Referência: O’Keeffe H, Green D, de Bhailis A, Chinnadurai R, Wheatley K, Moss J, Kalra PA; ASTRAL Investigators. Long Term Outcomes After Renal Revascularization for Atherosclerotic Renovascular Disease in the ASTRAL Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Aug 15:e013979. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013979. Epub ahead of print. PMID: 39145377.