Enfermedad renovascular ateroesclerótica ¿Revascularización si o no?

La enfermedad aterosclerótica renovascular puede provocar a largo plazo hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca (IC). Históricamente, estos pacientes han sido referidos para considerar la revascularización. Sin embargo, los estudios aleatorizados no han demostrado claramente el verdadero impacto del tratamiento endovascular renal.

Existen principalmente dos estudios clásicos en relación con la enfermedad renovascular: el ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) y el CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions). En ambos, no se evidenció un beneficio significativo en los puntos finales planteados.

En el análisis metodológico de estos estudios, se identificaron algunas limitaciones, como el reclutamiento de poblaciones de bajo riesgo y un seguimiento limitado a 34 meses. El objetivo del trabajo realizado por O’Keeffe et al. (grupo de estudio ASTRAL) fue investigar los desenlaces a largo plazo del estudio ASTRAL (13 años), incluyendo desenlaces compuestos propios y algunos adaptados del estudio CORAL, tanto en la cohorte global como en subgrupos específicos.

El trabajo original consistió en la aleatorización de pacientes con estenosis de la arteria renal (RAS), confirmada por tomografía, resonancia magnética o sustracción digital, para recibir tratamiento médico óptimo (estatinas y antiplaquetarios) o tratamiento médico óptimo más revascularización. El punto final primario fue el cambio en la función renal a lo largo del tiempo, medido mediante el filtrado glomerular estimado (eGFR). Los puntos finales secundarios incluyeron el tiempo hasta el primer evento renal mayor, el primer evento cardiovascular y la muerte. Los desenlaces derivados del estudio CORAL incluyeron el tiempo hasta un evento renal, cardiovascular o de mortalidad, y la disminución de la capacidad renal en más del 30%.

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Inicialmente, se aleatorizaron 806 pacientes, con una pérdida media en el seguimiento a 56.4 meses del 13%. La edad media fue de 71.3 años, el 64% eran mujeres, el eGFR promedio fue de 40 ml/min/1.73 m², la presión arterial sistólica media fue de 149.5 mmHg, el 30.5% eran diabéticos, con tratamiento promedio de 2.6 farmacos antihipertensivos. 

No se observaron diferencias significativas en los desenlaces de eventos renales (HR 0.93; IC 95% 0.66–1.32; p=0.697), eventos cardiovasculares (HR 0.91; IC 95% 0.73–1.13; p=0.413) o mortalidad por todas las causas (HR 0.93; IC 95% 0.77–1.21; p=0.43).

Al evaluar el subgrupo específico con RAS >70% en ambos riñones o en un único riñón funcional, la revascularización se asoció, de manera no significativa, a una disminución de los eventos renales y cardiovasculares combinados (HR 0.74, IC95%, 0.54–1.01; P=0.062) y de la mortalidad (HR 0.70, IC95% 0.49–1.0; P=0.051).

La progresión anual a terapia de reemplazo renal fue de 1.29% en el grupo de tratamiento médico óptimo y 1.25% en el grupo de revascularización. Al evaluar la tasa de mortalidad anual, fue de 4.7% y 4.6%, respectivamente.

Conclusiones

En el seguimiento prolongado de los pacientes incluidos en el estudio ASTRAL, se observó que la revascularización de las estenosis renales no presentó diferencias significativas en los eventos renocardiovasculares planteados. Es importante destacar el bajo índice de progresión a terapia de reemplazo renal, lo que podría sugerir la inclusión de pacientes con un riesgo renovascular no tan elevado.

Título Original: Long Term Outcomes After Renal Revascularization for Atherosclerotic Renovascular Disease in the ASTRAL Trial. 

Referencia: O’Keeffe H, Green D, de Bhailis A, Chinnadurai R, Wheatley K, Moss J, Kalra PA; ASTRAL Investigators. Long Term Outcomes After Renal Revascularization for Atherosclerotic Renovascular Disease in the ASTRAL Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Aug 15:e013979. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013979. Epub ahead of print. PMID: 39145377.