TAVI e o bailout cirúrgico: tendências temporais e implicações clínicas

A evolução do TAVI, tanto em seu planejamento quanto em sua execução, tem permitido a realização de intervenções minimamente invasivas com altos níveis de segurança. Contudo, como é de conhecimento estendido, ainda podem surgir complicações graves que requeiram cirurgias cardíacas de emergência ou bailout. Ditas cirurgias podem ser vitais para os pacientes, mas ainda apresentam uma elevada mortalidade associada. 

O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência, as tendências temporais e os desfechos clínicos das cirurgias de resgate em pacientes submetidos a TAVI por via transfemoral. O estudo CENTER2, de caráter internacional, incluiu pacientes de centros da Espanha, Itália, França, Israel, Brasil e Estados Unidos. Em total, participaram 25.771 pacientes submetidos a TAVI, dentre os quais 94,4% foram submetidos ao procedimento por via transfemoral, com a disponibilidade de serviços de cirurgia de respaldo em todos os centros participantes. 

O critério principal de avaliação (DP) foi a incidência de cirurgias de emergência, definidas como a conversão a esternotomia derivada de uma complicação do procedimento. Além disso, foram analisados desfechos clínicos secundários segundo as definições do VARC-2.

Incidência e tendências do bailout cirúrgico no TAVI transfemoral: análise clínica do estudo CENTER2

Foram incluídos 24.010 pacientes com uma idade média de 81,5 ± 6,7 anos, dentre os quais 56% eram mulheres. O escore STS médio foi de 4,9% (com tendência decrescente ao longo do tempo), sendo o Euroscore II de 3,6%. No tocante às válvulas utilizadas, 43% corresponderam a válvulas balão-expansíveis, ao passo que 57% foram válvulas de nova geração. O acompanhamento médio foi de 364 dias. 

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Em total, 125 pacientes (0,52%) requereram cirurgia de bailout, dentre os quais 91% de ditas cirurgias foram realizadas imediatamente depois do procedimento. A incidência de bailout mostrou uma diminuição significativa com o tempo: 0,84% em 2007-2010, 0,73% em 2011-2014, 0,43% em 2015-2018 e 0,25% em 2019-2022 (Ptrend < 0,001).

O bailout foi mais frequente em mulheres (0,61 vs. 0,41%; OR: 1,51; IC 95%: 1,04-2,18; p = 0,03) e em pacientes com válvulas balão-expansíveis (0,67% vs. 0,40%; OR: 1,70; IC 95%: 1,19-2,43; p = 0,003). Não foram observadas diferenças significativas na incidência segundo o risco cirúrgico basal (p = 0,65). 

Entre as principais causas que levaram ao bailout cirúrgico foram identificadas a perfuração ventricular (28%), frequentemente atribuída ao uso de guias rígidos no ventrículo esquerdo, ao mal posicionamento da válvula (19,2%) e à ruptura do anel (15,2%). As mulheres apresentaram maiores taxas de ruptura do anel (19,5% vs. 7,0%; p = 0,02) e perfuração ventricular (32,9% vs. 18,6%; p = 0,01). 

Com relação ao tipo de válvula, as balão-expansíveis mostraram uma maior incidência de ruptura do anel (24,3% vs. 3,7%; p < 0,001), ao passo que as autoexpansíveis se associaram com uma maior perfuração ventricular (38,9%). 

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A taxa de sobrevivência inicial após a cirurgia de bailout foi de 74,4%. No entanto, a mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior em comparação com os pacientes que não requereram resgate cirúrgico (48,0% vs. 3,5%; OR: 25,71; IC 95%: 17,97-36,96; p < 0,001). Tal diferença de risco se manteve tanto em 30 dias como em um ano de seguimento (68,3% vs. 15,3%; HR: 8,60; IC 95%: 6,74-10,97; p < 0,001).

Não foram observadas diferenças significativas em termos de mortalidade em 30 duas entre os períodos 2007-2014 e 2015-2022 (51,3% vs. 52,4%; p = 0,91). As complicações associadas com maior mortalidade foram a ruptura do anel (68,9%) e a perfuração ventricular (66,7%). 

Conclusões: impacto do bailout cirúrgico e fatores associados

A incidência de bailout cirúrgico foi de 0,52%, com uma notável diminuição ao longo do tempo (de 0,84% a 0,25%), o que reflete melhoras significativas em termos de segurança do procedimento. Entretanto, quando surgem complicações, as taxas de mortalidade continuam sendo muito elevadas, o que coloca em evidência a importância de contar com serviços cirúrgicos de respaldo nos centros que realizam TAVI. 

Título Original: Surgical Bailout in Patients Undergoing Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement Incidence, Trends, and Clinical Outcomes.

Referência: Aarts HM, van Nieuwkerk AC, Hemelrijk KI, Salgado Fernandez J, Tchétché D, de Brito FS Jr, Barbanti M, Kornowski R, Latib A, D’Onofrio A, Ribichini F, Ferrer MC, Dumonteil N, Abizaid A, Sartori S, D’Errigo P, Tarantini G, Del Sole AP, Orvin K, Pagnesi M, Pinar E, Dangas G, Mehran R, Voskuil M, Delewi R. Surgical Bailout in Patients Undergoing Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement: Incidence, Trends, and Clinical Outcomes. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Jan 13;18(1):89-99. doi: 10.1016/j.jcin.2024.09.050. PMID: 39814498.