A revascularização guiada por fisiologia demonstrou melhorar os desfechos clínicos em comparação com a angiografia convencional. No entanto, após a angioplastia (PCI), podem persistir gradientes residuais que, segundo múltiplas séries, se associam a angina persistente. Por isso, uma adequada avaliação fisiológica deveria ser feita tanto antes quanto depois do procedimento.
A caracterização fisiológica da doença coronariana evoluiu da avaliação da severidade hemodinâmica de uma estenose única a um mapeamento longitudinal mediante pullback de pressão. Essa técnica permite antecipar o impacto da revascularização em lesões em série ou em doença difusa (com presença de drift de pressões). Contudo, até o momento, a validade dessa estratégia preditiva – baseada no gradiente translesional (ΔFFR ou ΔiFR) – não tinha sido avaliada de maneira sistemática.
O estudo SERIAL foi um ensaio randomizado e multicêntrico realizado em quatro centros do Reino Unido. Foram incluídos 87 pacientes com ao menos uma lesão focal significativa junto com uma segunda lesão ou um segmento difusamente afetado no mesmo vaso. Os participantes foram designados 1:1 a uma estratégia guiada por FFR ou iFR. Todos foram submetidos a pullback pré e pós-PCI. A principal variável avaliada foi a diferença entre o valor pós-PCI previsto (segundo ΔFFR ou ΔiFR) e o valor real obtido após a intervenção (medido novamente). Como objetivo secundário foi avaliada a precisão preditiva do modelo FFRcalc (uma fórmula que incorpora a interação entre lesões).
A idade média dos pacientes foi de 67 anos; 31% deles tinham diabetes e 74% apresentavam angina estável. A artéria mais frequentemente avaliada foi a descendente anterior (64%). Os valores basais médios de FFR e iFR foram 0,71 e 0,82, respectivamente, com uma discordância de 13%.
Observou-se que tanto o ΔFFR quanto o ΔiFR superestimaram sistematicamente o benefício hemodinâmico de tratar somente uma lesão alvo. O erro médio foi de 12% para FFR e de 4% para iFR (p < 0,001). Além disso, a aplicação de limiares binários de isquemia (FFR ≤ 0,80, iFR ≤ 0,89) resultou em uma classificação errônea de isquemia residual em mais de um terço dos casos (36% e 34%, respectivamente). O uso do novo parâmetro FFRcalc reduziu a margem de erro (14% de classificação incorreta), embora tenha tendido a subestimar o benefício e mostrado uma maior dispersão nas medições seriadas.
Estes achados, obtidos em um design randomizado, questionam a confiabilidade do pullback translesional como única ferramenta preditiva, especialmente em cenários comuns como a doença em série ou difusa.
Conclusões
O estudo SERIAL, o primeiro ensaio randomizado head-to-head em lesões difusas, demonstra que a predição do resultado fisiológico pós-PCI mediante ΔFFR ou ΔiFR em doença em série é imprecisa (por superestimação). O FFRcalc poderia representar uma melhora diagnóstica; entretanto, a estratégia mais segura continua sendo a reavaliação fisiológica após a intervenção.
Título original: Randomized Comparison of Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave Free Ratio in Serial Disease.
Referência: Li Kam Wa, M, Ezad, S, Modi, B. et al. Randomized Comparison of Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave Free Ratio in Serial Disease. J Am Coll Cardiol Intv. 2025 Jul, 18 (13) 1617–1627. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2025.05.033.
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