A duração ótima da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) na síndrome coronariana aguda (SCA) continua sendo motivo de debate. Embora os guias recomendem 12 meses de DAPT com aspirina e um inibidor P2Y12 potente, a preocupação pelo risco de sangramento tem impulsionado estratégias de encurtamento e de redução farmacológica, especialmente em populações com alto risco hemorrágico.
Em tal contexto, Youngwoo Jang et al. realizaram o estudo 4D-ACS, um ensaio clínico aberto e randomizado que avaliou uma estratégia de DAPT de somente 1 mês com prasugrel padrão, seguida de monoterapia com prasugrel 5 mg, comparando-a com a DAPT convencional de 12 meses utilizando prasugrel em dose reduzida.
O estudo incluiu 656 pacientes com SCA (STEMI, NSTEMI e angina instável) submetidos a intervenção coronariana percutânea (PCI) com stent BioFreedom Ultra (Biosensors). Os participantes foram randomizados a duas estratégias: DAPT durante 1 mês seguida de prasugrel reduzido (1 M-DAPT) vs. DAPT convencional de 12 meses (12M-DAPT).
O desfecho primário (DP) foi a incidência em 12 meses de eventos clínicos adversos puros (NACE), definidos como a combinação de mortalidade por qualquer causa, infarto do miocárdio não fatal, revascularização guiada por isquemia, acidente vascular cerebral e sangramento maior BARC 3 ou 5.
Na análise por intenção de tratamento, a incidência de NACE foi significativamente menor no grupo 1M-DAPT (4,9% vs. 8,8%; HR: 0,51; p = 0,034), impulsionada principalmente por uma redução de 77% no sangramento maior (BARC 3-5) (0,6% vs. 4,6%; HR: 0,13; p = 0,007), sem comprometer a segurança isquêmica (sem diferenças em termos de infarto, revascularização, AVC nem trombose do stent).
Em subgrupos de pacientes com risco hemorrágico muito alto, o benefício foi ainda mais pronunciado, com uma menor incidência de NACE (HR: 0,44; IC de 95%: 0,21-0,89).
Esses resultados se somam à crescente evidência que respalda o encurtamento da DAPT em SCA e sugerem que combinar uma duração ultracurta com redução farmacológica pode otimizar o balanço entre risco isquêmico e hemorrágico, especialmente em populações com maior susceptibilidade ao sangramento, como a asiática.
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Na prática clínica, essa estratégia surge como uma alternativa viável para pacientes com SCA submetidos a PCI com stents de última geração e alto risco hemorrágico, alinhando-se com a tendência a terapias mais breves e personalizadas.
Conclusões
Uma estratégia de DAPT ultracurta de 1 mês com passagem a prasugrel reduzido em pacientes com SCA diminuiu significativamente os eventos clínicos puros, principalmente graças a uma menor incidência de sangramento, sem incrementar o risco de eventos isquêmicos. Esse enfoque se perfila como seguro e eficaz, particularmente em pacientes asiáticos com alto risco hemorrágico.
Título original: One-month dual antiplatelet therapy followed by Prasugrel monotherapy at a reduced dose: the 4D-ACS randomised trial.
Referência: Jang Y, Park SD, Lee JP, Choi SH, Kong MG, Won YS, Kim M, Lee KH, Han SH, Kwon SW, Suh J, Kang WC. One-month dual antiplatelet therapy followed by prasugrel monotherapy at a reduced dose: the 4D-ACS randomised trial. EuroIntervention. 2025 Jul 21;21(14):e796-e809. doi: 10.4244/EIJ-D-25-00331. PMID: 40392195; PMCID: PMC12285397.
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