8 perguntas sobre a oclusão do apêndice atrial esquerdo: em que contribui a revisão SCAI/HRS 2025?

Gentileza del Dr. Juan Manuel Pérez.

A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (LAAO) constitui uma alternativa à anticoagulação oral (ACO), embora persistam questionamentos sobre suas indicações, sobre a necessidade de estudos de imagem prévios ao procedimento, sobre o esquema antitrombótico posterior e suas possíveis complicações. 

A revisão técnica SCAI/HRS 2025 organiza a evidência ao redor de oito perguntas chave que visam a orientar a prática clínica:

LAAO vs. não anticoagulação?

Um único estudo comparou LAAO com não receber ACO em pacientes com doença renal terminal em hemodiálise. A LAAO se associou a uma menor mortalidade (HR: 0,52), menos AVC tromboembólicos (HR: 0,16) e menor índice de sangramento maior (HR: 0,51).

LAAO vs. ACO?

Os ensaios PROTECT-AF (n = 707), PREVAIL (n = 407) e PRAGUE-17 (n = 402), com seguimentos de 40 a 60 meses, mostraram menor mortalidade total (HR: 0,76), cardiovascular (HR 0,64) e sangramento no periprocedimento (HR: 0,52) com LAAO vs. ACO. No entanto, foi observado maior risco de AVC isquêmico (HR: 1,52) sem diferenças em termos de AVC total ou de sangramento maior. 

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É necessário realizar imagens pré-procedimento (TEE ou CT)?

Dois estudos observacionais indicaram que omitir imagens prévias reduziu a taxa de sucesso do procedimento (RR: 0,87) e aumentou o uso de contraste e radiação, o que ressalta a importância de planejar com TEE ou CT. 

Ecocardiografia intracardíaca (ICE) vs. transesofágica (TEE) durante o implante?

Seis estudos não randomizados, incluindo o NCDR LAAO Registry (> 30.000 pacientes) e registros multicêntricos europeus, mostraram resultados similares em termos de sucesso, AVC, sangramento e regurgitação. A mortalidade foi maior com ICE, provavelmente devido à curva de aprendizagem. 

Qual é a melhor terapia pós-implante: ACO ou antiagregação?

Uma análise do NCDR LAAO Registry (> 34.000 pacientes) mostrou resultados comparáveis entre ACO e DAPT em AVC, sangramento e trombose, embora o DAPT possa se associar a maior mortalidade (RR: 1,31). A evidência sobre SAPT é incerta e de muito baixa qualidade. 

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Deve ser feito controle com TEE ou CT pós-procedimento?

Os registros descreveram trombose do dispositivo em 1,6-4,1% e regurgitação significativa em < 3%. No entanto, não há estudos que comparem pacientes com e sem imagens de controle, motivo pelo qual se desconhece se os TEE ou CT sistemáticos melhoram os resultados. Nos ensaios iniciais foram feitos controles em 45 dias e em 1 ano, mas atualmente não existe consenso sobre sua necessidade nem periodicidade. 

A ACO deve ser indicada em pacientes com regurgitação peridispositivo (PDL)?

Uma subanálise do PROTECT-AF evidenciou que manter a ACO não reduziu os eventos de AVC (HR: 0,85), inclusive em regurgitação > 5 mm. 

ACO indefinida em trombose relacionada com o dispositivo (DRT)?
Cinco estudos retrospectivos (n = 400; seguimento 1–21 meses) sugerem que a ACO poderia favorecer a resolução de tromboses (RR: 1,13), embora com maior taxa de sangramento (RR: 1,73), sem evidência clara de redução de AVC. 

Conclusão

A revisão confirma que a LAAO é uma alternativa eficaz à ACO, com benefícios em mortalidade e redução de sangramento demonstrados em ensaios clínicos randomizados. Contudo, na maioria das demais questões – uso de imagens antes e depois do procedimento, escolha entre ICE ou TEE, tipo e duração da terapia antitrombótica e manejo de regurgitação ou trombose – evidência procede principalmente de estudos observacionais e registros, com certeza baixa ou muito baixa. Isso ressalta a necessidade urgente de novos ensaios randomizados que permitam padronizar protocolos e maximizar o benefício clínico da LAAO.  

Título Original: SCAI/HRS Technical Review on Transcatheter Left Atrial Appendage Occlusion.

Referência: Edmond M. Cronin et al. Heart Rhythm, 2025; -:1–11.  https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2025.05.049.