8 preguntas sobre el cierre de orejuela izquierda: ¿qué aporta la revisión SCAI/HRS 2025?

Gentileza del Dr. Juan Manuel Pérez.

El cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (LAAO) constituye una alternativa a la anticoagulación oral (ACO), aunque persisten interrogantes sobre sus indicaciones, la necesidad de estudios de imagen previos al procedimiento, el esquema antitrombótico posterior y sus posibles complicaciones.

La revisión técnica SCAI/HRS 2025 organiza la evidencia en torno a ocho preguntas clave que buscan orientar la práctica clínica:

¿LAAO vs no anticoagulación?

Un único estudio comparó LAAO con no recibir ACO en pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis. El LAAO se asoció con menor mortalidad (HR 0,52), menos ACV tromboembólicos (HR 0,16) y menor sangrado mayor (HR 0,51).

¿LAAO vs ACO?

Los ensayos PROTECT-AF (n=707), PREVAIL (n=407) y PRAGUE-17 (n=402), con seguimientos de 40 a 60 meses, mostraron menor mortalidad total (HR 0,76), cardiovascular (HR 0,64) y sangrado no periprocedimiento (HR 0,52) con LAAO frente a ACO. Sin embargo, se observó mayor riesgo de ACV isquémico (HR 1,52), sin diferencias en ACV total ni en sangrado mayor.

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¿Es necesario realizar imágenes preprocedimiento (TEE o CT)?

Dos estudios observacionales indicaron que omitir imágenes previas redujo la tasa de éxito del procedimiento (RR 0,87) y aumentó el uso de contraste y radiación, lo que subraya la importancia de planificar con TEE o CT.

¿Ecocardiografía intracardíaca (ICE) vs transesofágica (TEE) durante el implante?

Seis estudios no aleatorizados, incluidos el NCDR LAAO Registry (>30.000 pacientes) y registros multicéntricos europeos, reportaron resultados similares en éxito, ACV, sangrado y leaks. La mortalidad fue mayor con ICE, probablemente vinculada a la curva de aprendizaje.

¿Cuál es la mejor terapia postimplante: ACO o antiagregación?

Un análisis del NCDR LAAO Registry (>34.000 pacientes) mostró resultados comparables entre ACO y DAPT en ACV, sangrado y trombosis, aunque DAPT podría asociarse a mayor mortalidad (RR 1,31). La evidencia sobre SAPT es incierta y de muy baja calidad.

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¿Debe realizarse control con TEE o CT postprocedimiento?

Los registros describieron trombosis del dispositivo en 1,6–4,1% y leaks significativos en <3%. No obstante, no hay estudios que comparen pacientes con y sin imágenes de control, por lo que se desconoce si los TEE o CT sistemáticos mejoran los resultados. En los ensayos iniciales se realizaban controles a los 45 días y al año, pero actualmente no existe consenso sobre su necesidad ni periodicidad.

¿Se debe indicar ACO en pacientes con leaks peridispositivo (PDL)?

Un subanálisis del PROTECT-AF evidenció que mantener ACO no redujo los eventos de ACV (HR 0,85), incluso en fugas >5 mm.

¿ACO indefinida en trombosis relacionada al dispositivo (DRT)?

Cinco estudios retrospectivos (n=400; seguimiento 1–21 meses) sugieren que ACO podría favorecer la resolución de trombosis (RR 1,13), aunque a expensas de más sangrado (RR 1,73), sin evidencia clara de reducción de ACV.

Conclusión

La revisión confirma que el LAAO es una alternativa eficaz a la ACO, con beneficios en mortalidad y reducción de sangrado demostrados en ensayos clínicos randomizados. Sin embargo, en la mayoría de las demás cuestiones —uso de imágenes antes y después del procedimiento, elección entre ICE o TEE, tipo y duración de la terapia antitrombótica, y manejo de leaks o trombosis— la evidencia procede principalmente de estudios observacionales y registros, con certeza baja o muy baja. Esto resalta la necesidad urgente de nuevos ensayos aleatorizados que permitan estandarizar protocolos y maximizar el beneficio clínico del LAAO.

Título Original: SCAI/HRS Technical Review on Transcatheter Left Atrial Appendage Occlusion.

Referencia: Edmond M. Cronin et al. Heart Rhythm, 2025; -:1–11.  https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2025.05.049.