Disfunção microvascular em pacientes com angiotomografia coronariana positiva: implicações dos estudos fisiológicos invasivos

Os guias da prática clínica, tanto os europeus quanto os norte-americanos, recomendam a angiotomografia coronariana como o estudo diagnóstico inicial em pacientes com suspeita de doença coronariana. No entanto, uma proporção considerável desses pacientes, ao serem encaminhados a coronariografia invasiva, não apresenta lesões angiograficamente obstrutivas. 

Em tal contexto, a disfunção microvascular coronariana surge como uma explicação fisiopatológica para aqueles pacientes que apresentam angina sem lesões significativas. seu diagnóstico permitiria personalizar os tratamentos e melhorar a qualidade de vida. A forma invasiva de identificá-la consiste em medir a reserva de fluxo coronariano e o índice de resistências microvasculares mediante guias e softwares específicos. 

Este trabalho, baseado na coorte Dan-NICAD, incluiu todos os pacientes enviados a coronariografia invasiva por suspeita de doença superior a 50% na angiotomografia. O objetivo foi avaliar e comparar características clínicas e procedimentos – incluindo imagens de perfusão com Rb-PET e questionários SAQ – em distintos subtipos de doença coronariana:

• “Sem doença”, definida como ausência de estenose superior a 30% com parâmetros fisiológicos normais.
• “Disfunção microvascular”, quando o vaso tinha una reserva fracionada de fluxo superior a 0,80 e ainda assim apresentava uma reserva de fluxo coronariano inferior a 2,5 e/ou um índice de resistências microvasculares igual ou superior a 25.
• “Doença epicárdica obstrutiva”, caracterizada por estenose superior a 90% ou reserva fracionada de fluxo igual ou inferior a 0,80.
• “Concomitante”, quando coexistiam una reserva fracionada de fluxo igual ou inferior a 0,80 e índice de resistências microvasculares igual ou superior a 25.

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Foram analisados 561 pacientes sintomáticos com angiotomografia sugestiva de estenose epicárdica superior a 50%. A idade média foi de 63 anos e 31% da população estava composta por mulheres. A disfunção microvascular isolada foi diagnosticada em 23% dos casos. No entanto, ao aplicar um protocolo de fisiologia invasiva de três vasos – e não só em estenose de 30% ou mais – a prevalência aumentou a 35%, ao passo que a proporção de pacientes classificados como “sem doença” diminuiu de 44% para 28%. Este achado ressalta a importância de uma avaliação fisiológica mais ampla, já que limitá-la a segmentos com estenose intermediária deixa sem identificar um número significativo de pacientes com alteração microvascular. 

Os vasos com disfunção microvascular definida por fisiologia invasiva mostraram valores de fluxo miocárdico sob estresse e de reserva miocárdica por PET comparáveis aos de vasos sem doença. Por outro lado, os vasos com doença epicárdica obstrutiva apresentaram a redução esperada do fluxo sob estresse e da reserva, o que sugere que um PET normal não exclui a presença de disfunção microvascular. 

No tocante à sintomatologia, avaliada mediante questionários SAQ no início e depois de três meses, não foram observadas diferenças significativas entre grupos nos escores absolutos. No entanto, após realizar o ajuste pela frequência basal de angina, a probabilidade de ficar livre de sintomas foi menor em pacientes com disfunção microvascular e maior naqueles que foram submetidos a revascularização por doença epicárdica do que no grupo sem doença. 

Conclusões

Em pacientes sintomáticos encaminhados a coronariografia após uma angiotomografia suspeita, a disfunção microvascular é frequente. Diferentemente da doença coronariana obstrutiva, a disfunção microvascular pode se apresentar com estudos de estresse por Rb-PET normais. No seguimento, associa-se com menor liberdade de angina em comparação com o grupo sem doença, ao passo que a revascularização epicárdica tende a apresentar uma melhora dos sintomas.

Título original: Coronary microvascular disease in patients referred to coronary angiography following coronary computed tomography angiography.

Referência: Westra J, Rasmussen LD, Karim SR, Jensen RV, Ejlersen JA, Gormsen LC, Bøttcher M, Eftekhari A, Winther S, Christiansen EH. Coronary microvascular disease in patients referred to coronary angiography following coronary computed tomography angiography. EuroIntervention. 2025 Sep 1;21(17):e1005-e1014. doi: 10.4244/EIJ-D-24-01155. PMID: 40887988; PMCID: PMC12378605.