A doença coronariana é frequente em pacientes com estenose aórtica severa candidatos a TAVI. As atuais diretrizes recomendam considerar a revascularização em lesões coronarianas significavas, particularmente em segmentos proximais de grandes artérias ou no tronco da coronária esquerda, embora o nível de evidência a esse respeito seja limitado. Em tal contexto, o estudo PRO-TAVI foi desenhado para avaliar se uma estratégia de omitir a angioplastia coronariana sistemática prévia (isto é, tratar somente perante indicação clínica posterior) é não inferior à revascularização programada antes do TAVI.
Tratou-se de um ensaio clínico randomizado, aberto, multicêntrico, com design de não inferioridade, realizado nos Países Baixos, que incluiu 466 pacientes com indicação de TAVI e doença coronariana significativa (estenose de 70-99% ou de 40-70% com evidência funcional). Foram excluídas lesões de tronco não protegido e pacientes com contraindicação para dupla antiagregação. A população não apresentava doença difusa complexa com um escore de SYNTAX baixo-intermediário (mediana de 10). Aproximadamente 21% das lesões se localizavam na artéria descendente anterior proximal.
Os pacientes foram designados a uma estratégia de não revascularização sistemática (n = 233) ou a angioplastia coronariana (PCI) prévia a TAVI (n = 233). A idade média foi de 81 anos, com 35-36% de mulheres, um STS-PROM de 3,1 e fração de ejeção preservada em 70-75% dos casos.
Os resultados mostraram que a estratégia de não realizar PCI sistemática antes do TAVI foi não inferior à revascularização prévia no desfecho composto em um ano (mortalidade por qualquer causa, infarto do miocárdio, AVC e sangramento maior), sem incremento significativo de eventos isquêmicos maiores. Os componentes individuais (mortalidade, IAM e AVC) foram similares entre os grupos e não se evidenciou benefício clínico decorrente da revascularização sistemática. A necessidade de PCI posterior no grupo conservador foi baixa e limitada a pacientes com indicação clínica durante o seguimento.
Conclusão: a omissão da revascularização sistemática redefine a estratégia em TAVI com doença coronariana estável
Em síntese, o estudo PRO-TAVI demonstra que em pacientes com estenose aórtica severa e doença coronariana estável, não realizar angioplastia coronariana de forma sistemática antes do TAVI é uma estratégia segura e não inferior à revascularização prévia em termos de eventos clínicos maiores em um ano. Os achados aqui apresentados questionam a prática de revascularização rotineira e respaldam um enfoque mais pragmático e seletivo, centrado na indicação clínica, com potencial impacto na simplificação do tratamento e na redução do risco hemorrágico.
Título Original: Deferral of PCI in Patients Undergoing TAVI: Results from the PRO-TAVI Trial.
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