A oclusão do apêndice atrial esquerdo pode desafiar a anticoagulação como padrão no tratamento da fibrilação atrial?
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente, associando-se a um alto risco de AVC cadioembólico. A anticoagulação com NOAC é o tratamento padrão, embora limitado pelo risco de sangramento. A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo é uma alternativa em pacientes com contraindicação, mas seu papel naqueles elegíveis para anticoagulação não estava definido. O estudo CHAMPIO-AF, um ensaio prospectivo, internacional e randomizado, realizado em 141 centros de 16 países, foi desenhado para dar resposta a uma pergunta de grande impacto clínico: se a oclusão percutânea do apêndice atrial podia competir diretamente com a anticoagulação em pacientes aptos para recebê-la.
Foram incluídos 3.000 pacientes com FA não valvar e risco aumentado de AVC, definido por um CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 em homens e ≥ 3 em mulheres, designados em proporção 1:1 a oclusão de apêndice atrial esquerdo com dispositivo Watchman FLX (n = 1.499) ou tratamento com um NOAC aprovado (n = 1.501). A idade média foi de 71,7 ± 7,5 anos, sendo 31,9% da população composta por mulheres, o CHA₂DS₂-VASc médio de 3,5 ± 1,3 e o HAS-BLED baixo (1,3 ± 0,8), o que confirma que não se tratou de uma população selecionada por alto risco hemorrágico.
No grupo dispositivo, após o procedimento, os pacientes receberam durante 3 meses: NOAC mais aspirina (85%), NOAC em monoterapia ou dupla antiagregação (12%), ficando posteriormente com monoterapia antiagregante com aspirina ou inibidor P2Y12. No grupo tratamento médico, todos receberam NOAC (não se discrimina qual foi o NOAC utilizado)
Do ponto de vista técnico, o sucesso procedimental foi de 98,8%, com um tempo total de procedimento de 37,6 ± 20,7 minutos e um tempo médio de fluoroscopia de 8,4 ± 6,8 minutos. A taxa de complicações periprocedimento foi baixa (a de AVC foi de 0,1%, a de derrame pericárdico foi de 0,6% e a de sangramento maio foi de 0,4%) e sem mortalidade relacionada com o procedimento. Durante o seguimento, o trombo relacionado com o dispositivo foi detectado em 4 meses em 63 pacientes (4,8%), sendo clinicamente relevantes em 24 (1,8%) e associado a AVC em 2 casos. A oclusão efetiva do apêndice (regurgitação ≤ 3 mm) foi alcançada em 98,6% dos casos.
O desfecho primário de eficácia (morte cardiovascular, AVC ou embolia sistêmica) ocorreu em 3 anos em 5,7% do grupo oclusão de apêndice versus 4,8% do grupo NOAC (diferença absoluta de 0,9%; IC de 95%: −0,8 a 2,6), cumprindo assim o critério de não inferioridade (p < 0,001). Ao analisar os componentes por separado, a morte cardiovascular foi igual entre os grupos (2,7% vs. 2,7%, HR: 1,01). O AVC total foi mais frequente no grupo dispositivo (3,6% vs. 2,5%; HR: 1,46), sobretudo devido ao AVC isquêmico (3,2% vs. 2,0%; HR: 1,61), sem diferenças em AVC hemorrágico (0,4% vs. 0,4%). A embolia sistêmica foi infrequente (< 0,1% em ambos os grupos).
Quanto ao desfecho de segurança, o sangramento não relacionado com o procedimento ocorreu em 154 pacientes do grupo dispositivo (10,9%) vs. 260 pacientes do grupo anticoagulação (19,0%), com um hazard ratio de 0,55 (IC de 95%: 0,45–0,67; p < 0,001), demonstrando-se assim a superioridade da oclusão do apêndice atrial esquerdo. Dito benefício não se explicou por uma redução do sangramento maior (5,1% vs. 6,4%; HR: 0,78), mas sim por uma redução do sangramento não maior (7,0% vs. 14,2%; HR: 0,48).
Conclusões: a oclusão do apêndice atrial esquerdo não foi inferior à NOAC em eventos embólicos e mostrou menor sangramento global
Em síntese, o CHAMPION-AF demonstra que a oclusão do apêndice atrial esquerdo é não inferior à anticoagulação com NOAC para eventos embólicos maiores e reduz significativamente o sangramento global, sobretudo devido a eventos não maiores, com um sinal de maior taxa de AVC isquêmico. Esses dados posicionam a oclusão do apêndice atrial esquerdo como uma alternativa válida e competitiva em pacientes elegíveis para anticoagulação, no contexto de uma estratégia de seleção individualizada.
Título Original: Can Left Atrial Appendage Closure Challenge Anticoagulation as Standard Therapy in Atrial Fibrillation? Insights from CHAMPION-AF.
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