Más de 4 millones de pacientes con angina crónica estable se realizan un estudio diagnóstico por sospecha de enfermedad coronaria en los Estados Unidos. La mayoría de estos estudios son funcionales y pueden conducir a una coronariografía invasiva seguida de revascularización. La tomografía ha surgido como una alternativa gracias a su precisión diagnóstica para excluir enfermedad coronaria (valor predictivo negativo de entre el 97 y el 99%) pero tiene como debilidad su escaso valor predictivo positivo (64% al 86%).
Para mejorar este valor predictivo positivo han surgido programas que, utilizando modelos de dinámica de fluidos, pueden calcular un FFR no invasivo derivado de la tomografía (FFRCT).
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El FFRCT correlaciona relativamente bien (r=0.82) con el FFR invasivo, mostrando una sensibilidad del 86% y una especificidad del 79%.
El estudio PROMISE (PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) que testeó la efectividad de la coronariografía por tomografía dio la oportunidad de explorar el potencial de agregar el FFRCT a la información anatómica.
El estudio observacional determinó el grado de correlación entre el FFRCT positivo (≤0.80) y la angiografía tanto invasiva convencional como por tomografía. Se consideró significativa la lesión ≥50% en el tronco de la coronaria izquierda o ≥70% en el resto del árbol coronario. Además de la correlación con los estudios convencionales, se evaluó la capacidad del FFRCT para predecir muerte, infarto o angina inestable.
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El FFRCT fue discordante con el 31% de las lesiones evaluadas por tomografía y con el 29% de las evaluadas por angiografía convencional. La enorme mayoría de los pacientes que finalmente recibieron revascularización (91%) tenían un FFRCT ≤0.80.
Un FFRCT ≤0.80 fue significativamente mejor predictor de revascularización o eventos que la angiografía por tomografía (HR: 4.3 vs HR: 2.9; p=0.033).
Reservar la coronariografía invasiva solamente para aquellos pacientes con un FFRCT ≤0.80 podría evitar el procedimiento invasivo al 44% de los pacientes y, a la vez, aumentar la proporción de coronariografías invasivas seguidas de revascularización en un 24%.
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Este trabajo debe ser considerado solamente como generador de hipótesis. Sin embargo, no por ello sus resultados son menos interesantes.
Conclusión
Estimar la reserva fraccional de flujo por tomografía (FFRCT) resultó en una herramienta con mejor valor predictivo de eventos y revascularización que simplemente la estenosis anatómica. Sumar el FFRCT puede mejorar la eficacia de la tomografía para referir pacientes a un estudio invasivo.
Título original: Noninvasive FFR Derived From Coronary CT Angiography. Management and Outcomes in the PROMISE Trial.
Referencia: Michael T. Lu et al. J Am Coll Cardiol Img 2017. Article in press.
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