En la cobertura que realizó SOLACI del Congreso TCT 2017 realizado en Denver, Colorado, ya habíamos adelantado algunos resultados de este trabajo que vino a patear el tablero de nuestra práctica clínica, ya que sus resultados fueron muy diferentes a los del clásico estudio SHOCK que marcó la estrategia para tratar pacientes cursando un infarto en shock cardiogénico desde hace casi 20 años.
La mortalidad de los pacientes cursando un infarto agudo de miocardio en shock cardiogénico puede ser efectivamente reducida mediante una revascularización precoz. El problema es que casi el 80% de estos pacientes tienen enfermedad de múltiples vasos. La importancia de realizar una angioplastia inmediata a todas las lesiones significativas pero no culpables fue ganando controversia desde la publicación del SHOCK trial hasta la actualidad, lo que terminó llevando al diseño de este nuevo estudio, el CULPRIT-SHOCK.
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La idea de una revascularización completa se apoyaba en varios argumentos teóricos pero básicamente la idea es mejorar la perfusión de todas las caras para que puedan compensar mejor la zona que está cursando el infarto.
Por otro lado, la angioplastia inmediata a todas las lesiones tiene el riesgo de tener complicaciones en vasos que tenían originalmente flujo TIMI III, sobrecarga de volumen, falla renal, etc.
Los estudios no randomizados contemporáneos hablaban de una menor mortalidad a corto plazo tratando solamente la arteria responsable del infarto a pesar del shock.
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Las guías Europeas recomiendan considerar la angioplastia inmediata de todas las lesiones en los pacientes en shock. Las guías de Estados Unidos no son tan específicas pero consideran apropiada una revascularización completa e inmediata luego de tratar la arteria responsable en este grupo de pacientes de altísimo riesgo.
El estudio CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) fue diseñado para testear la hipótesis de realizar angioplastia solamente a la arteria responsable del infarto con la opción de una revascularización completa diferida de las lesiones no culpables vs la revascularización completa inmediata.
Este trabajo multicéntrico randomizó 706 pacientes con enfermedad de múltiples vasos, infarto agudo de miocardio en curso y shock cardiogénico a angioplastia solamente del vaso culpable con la opción de angioplastia al resto de las lesiones de manera diferida vs angioplastia inmediata a todas las lesiones.
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El end point primario fue un combinado de muerte o falla renal severa que requiriera diálisis dentro de los 30 días de la randomización. Los end points de seguridad fueron sangrado y stroke.
A 30 días, el end point primario combinado ocurrió en el 45.9% de los pacientes que recibieron inicialmente angioplastia solamente a la arteria culpable vs el 55.4% de aquellos con angioplastia a múltiples vasos (RR 0.83; IC 95%, 0.71 a 0.96; p=0.01).
A diferencia de lo esperado, la muerte (RR 0.84, IC 95%, 0.72 a 0.98; p=0.03) inclinó más la balanza en el end point combinado que la falla renal (RR 0.71, IC 95%, 0.49 a 1.03; p=0.07).
El tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la duración del soporte con drogas inotrópicas y vasopresoras, los niveles de troponina T y las tasas de sangrado y stroke no difirieron significativamente entre ambos grupos.
Conclusión
En pacientes con enfermedad de múltiples vasos cursando un infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico, el riesgo combinado a 30 días de muerte e insuficiencia renal que requiriera diálisis fue menor en aquellos pacientes que recibieron angioplastia inicialmente solamente al vaso culpable vs aquellos con angioplastia inmediata a todas las lesiones.
Título original: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock.
Referencia: H. Thiele et al. N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2419-2432.
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