El leak paravalvular ocurre debido a una aposición incompleta de la prótesis al anillo nativo con una frecuencia del 5% en los pacientes con reemplazo valvular mitral y del 10% en aquellos con reemplazo valvular aórtico. Esta complicación representa la disfunción valvular no estructural más frecuente.
Si bien los leaks leves pueden ser asintomáticos, aquellos moderados a severos se asocian a insuficiencia cardíaca, anemia hemolítica y una mortalidad alta a largo plazo.
La corrección quirúrgica de los leaks está indicada en estos pacientes y se asocia a una mejor evolución comparado con el tratamiento conservador.
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El cierre por cateterismo ha surgido como una alternativa para pacientes con alto riesgo de re-operación. En la mayoría de las series y registros de un solo centro el procedimiento por cateterismo se asoció a una reducción de la severidad del leak.
Con los avances recientes en las técnicas por catéter (pero también con la reducción de la morbilidad y la mortalidad de la re-operación), hoy no tenemos evidencia para elegir una u otra técnica para corregir un leak paravalvular de grado severo.
Entre 1994 y el 2014 se incluyeron 231 pacientes que recibieron corrección de un leak paravalvular de grado severo. En 151 casos el ajuste se hizo mediante una nueva cirugía y en 80, por cateterismo.
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Se utilizó propensity score para comparar ambos grupos y determinar el efecto de cada estrategia sobre la mortalidad de cualquier causa y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca a largo plazo.
En un seguimiento a 3.5 años, la corrección quirúrgica -en comparación con el tratamiento por cateterismo- se asoció con una importante reducción de la mortalidad y de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HR: 0.28; IC 95%; 0.18 a 0.44; p<0.001). Al considerar solamente mortalidad, se observó una tendencia a favor de la re-operación (HR: 0.61; IC 95%: 0.37 a 1.02; p=0.06).
Conclusión
En pacientes con leak peri protésico significativo la re-operación se asoció a un mejor resultado a largo plazo comparado con reducción de leak por cateterismo, aunque hay que asumir una importante mortalidad y morbilidad peri operatoria.
Comentario editorial
La relativa ventaja de la cirugía sobre el tratamiento por cateterismo debe ser interpretada con precaución, dadas las importantes diferencias entre los grupos. Si bien la ventaja continuó luego del ajuste, siempre existe la posibilidad de que existiesen factores confundidores que hubieran pasado inadvertidos, sobre todo tratándose de dos poblaciones con tantas diferencias.
A pesar de la ventaja relativa de la cirugía, el riesgo peri operatorio es alto y solo se hace evidente el beneficio luego del año, por lo que es muy importante evaluar la expectativa de vida de cada paciente en particular.
Título original: Surgery Versus Transcatheter Interventions for Significant Paravalvular Prosthetic Leaks.
Referencia: Xavier Millán et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1959–69.
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