Título original: Complete Versus Culprit-Only Revascularization for Patients with Multi-Vessel Disease Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Referencia: Kevin R et al. American Heart Journal, article in press.
La angioplastia primaria es la estrategia preferida de reperfusión en pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST dado que ha resultado superior a la fibrinólisis en reducir morbilidad y mortalidad.
Aproximadamente entre el 40 y el 70% de los que reciben angioplastia primaria tienen al menos una lesión severa adicional al vaso culpable y este subgrupo de pacientes presentan el doble de mortalidad al año que aquellos con una única lesión. Además de lo anterior, hay evidencia de que la inestabilidad de placa no está solamente limitada a la arteria responsable.
Todas las guías actuales recomiendan la angioplastia a múltiples vasos solamente en el contexto de inestabilidad hemodinámica pero ha surgido información, tanto de estudios observacionales como randomizados, que desafían este paradigma.
El objetivo de esta revisión sistemática y meta análisis fue comparar la seguridad y eficacia de la revascularización completa vs tratar solamente el vaso culpable en pacientes con enfermedad de múltiples vasos que reciben angioplastia primaria.
Se incluyeron en el análisis un total de 26 estudios (3 randomizados y 23 no randomizados) con 46324 pacientes (7886 que recibieron angioplastia a múltiples vasos y 38438 solo al vaso culpable).
La angioplastia a múltiples vasos fue realizada durante la intervención índice en 16 estudios, en etapas pero durante la misma hospitalización en 9 trabajos y electiva luego del alta en otros 7.
Globalmente no se observó diferencia significativa en la mortalidad intra hospitalaria entre ambas estrategias tanto en los estudios randomizados como no randomizados. Sin embargo, la mortalidad intra hospitalaria se incrementó en aquellos pacientes en los que la angioplastia a múltiples vasos se realizó en el mismo procedimiento (OR 1.35; 95% IC 1.19 a 1.54; p<0.001).
A diferencia de lo anterior, aquellos pacientes que recibieron revascularización completa en etapas durante la internación y no el mismo procedimiento, si se beneficiaron en términos de sobrevida (OR 0.35; 95% IC 0.21 a 0.59; p <0.001).
La mortalidad a largo plazo (media 14.5 meses) favoreció a la revascularización completa tanto en los estudios randomizados (OR 0.74; 95% IC 0.65 a 0.85; p<0.001) como en los no randomizados (OR 0.75; 95% IC 0.65 a 0.86; p<0.001).
Conclusión:
La angioplastia a múltiples vasos en etapas luego de tratar la arteria responsable en el contexto de un infarto con supradesnivel del segmento ST reduce la mortalidad a corto y largo plazo. Hacen falta estudios randomizados que confirmen estos hallazgos.
Comentario editorial:
Hubo importante heterogeneidad entre los estudios, especialmente al analizar la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que recibieron revascularización completa durante el procedimiento índice y también es difícil descartar que esto no haya estado asociado a los pacientes que ingresaron en shock cardiogénico (11 estudios los incluyeron).
Definitivamente la pregunta aún no tiene respuesta clara y hacen falta más estudios, pero sí pareciera que la indicación clase III de revascularización completa de todas las guías está quedando obsoleta.
SOLACI.ORG
