Título original: Prevention of Contrast-Induced Nephropathy by Central Venous Pressure–Guided Fluid Administration in Chronic Kidney Disease and Congestive Heart Failure Patients. Referencia: Geng Qian et al. JACC: Cardiovascular interventions 2015
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar un método de hidratación guiado por parámetros hemodinámicos en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) e insuficiencia renal crónica (IRC) para reducir la tasa de nefropatía inducida por contraste (NIC) y al mismo tiempo evitar descompensar la IC.
El estudio fue prospectivo, randomizado, doble ciego e incluyó 264 pacientes con IC (fracción de eyección < al 50% y una internación por IC en el año previo) e IRC (MDRD: 15-60 ml/min/1.73 m2) que se realizarían una cororonariografía o una angioplastia.
Los pacientes fueron randomizados a un grupo (n= 130) que recibió hidratación guiada por presión venosa central (PVC) (grupo intervención) vs un grupo que recibió hidratación estándar (1 ml/kg/h desde 6 hs antes hasta 12 hs luego del procedimiento). En el grupo intervención la infusión se ajustó de manera horaria de acuerdo a los valores de PVC: grupo 1 (PVC < 6 cmH2O), grupo 2 (PVC 6 a 12 cm H2O) y grupo 3 (PVC > 12 cm H2O). La tasa de infusión se ajustó de la siguiente manera: 3 ml/kg/h para el grupo 1, 1.5 ml/kg/h para el grupo 2 y 1 ml/kg/h para el grupo 3. La NIC se definió como un aumento en la creatinina mayor a >0.5 mg/dl o un aumento relativo del 25% con respecto al valor basal.
Las características basales estuvieron bien balanceadas en ambos grupos. El volumen promedio de fluido administrado fue significativamente mayor en grupo intervención: (1,827 ± 497 ml vs. 1,202 ± 247 ml; p<0.001) y la tasa de NIC se redujo de manera significativa en el grupo intervención (15.9% vs. 29.5%; p=0.006). La incidencia de IC no fue diferente en ambos grupos (3.8% vs. 3.0%; p=0.500).
Conclusión
Los autores concluyeron que la administración de fluido guiada por parámetros hemodinámicos es segura y efectiva en reducir la tasa de nefropatía inducida por contraste en pacientes con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
Comentario editorial
La incidencia de NIC en pacientes con IRC ronda el 20% en los registros y está asociada a un significativo aumento en la mortalidad. En la actualidad las guías recomiendan la hidratación como pilar fundamental para prevenir la NIC pero no fijan objetivos específicos en pacientes de alto riesgo como los de este trabajo. El uso de drogas como la n-acetilcisteína es conflictivo y la recomendación a favor débil. La administración de fluidos guiada por parámetros hemodinámicos no es una idea nueva y su eficacia ya ha sido probada en el trabajo Poseidon (Lancet 2014; 383: 1814–23) en el que el monitoreo hemodinámico se realizó en base a la medición de la presión de fin de diástole del VI de manera invasiva con resultados similares a los del presente estudio. Como limitaciones del trabajo se destaca el procedimiento invasivo al que deben ser sometidos los pacientes del grupo intervención para medir PVC y el carácter monocéntrico del trabajo.