Titulo original: Utilizing Post-Intervention Fractional Flow Reserve to Optimize Acute Results and the Relationship to Long-Term Outcomes
Referencia: Shiv K. Agarwal et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(10):1022-1031.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
En la actualidad, la reserva de flujo fraccional (FFR) se ha convertido en el gold standard para definir isquemia en lesiones intermedias y así guiar el tratamiento. La evaluación post tratamiento de una lesión sigue dependiendo casi en su totalidad de la apariencia angiográfica y eventualmente de otras imágenes intravasculares como el IVUS y el OCT.
En los últimos años han aparecido nuevos trabajos que sugieren que la incorporación de un análisis funcional de las lesiones tratadas tiene valor pronóstico y además podría servir para “optimizar funcionalmente” el tratamiento. En las guías y los consensos todavía no se menciona nada al respecto.
El objetivo del siguiente trabajo fue evaluar los FFR positivos post angioplastia (PCI) exitosa, el tratamiento recibido y la utilidad pronóstica a largo plazo (1 año) del FFR en este contexto. Se incluyeron 574 pacientes (664 lesiones) consecutivos del sistema de salud de Arkansas, entre enero de 2009 y septiembre de 2014. Los mismos debían tener FFR pre y post procedimiento. El end point primario fue MACE (combinado de muerte, infarto no relacionado al procedimiento y revascularización del vaso culpable). Fueron seguidos por 31 ± 16 meses.
Resultados
- La PCI estuvo asociada a una mejoría significativa de los valores de FFR desde 0.65 ± 0.14 a 0.87 ± 0.08 (p < 0.0001).
- Luego de la PCI, 143 lesiones con apariencia angiográfica exitosa (21% del total) tuvieron un FFR positivo (FFR ≤ 0.81).
- Luego de intervenciones posteriores, estas lesiones aumentaron su FFR de 0.78 ± 0.08 a 0.87 ± 0.06 (p < 0.0001).
- Un valor final de FFR de 0.86 fue el punto de corte que mejor predijo MACE (FFR ≤ 0.85 fue predictor de nueva revascularización).
- Los pacientes que tuvieron un FFR ≥ 0.86 tuvieron significativamente menos MACE que el grupo con FFR menor a este punto de corte (17% vs. 23%; log-rank p = 0.02).
- Un FFR final ≤ 0.86 junto con las demás variables clínicas y angiográficas tuvo un valor pronóstico negativo agregado.
Conclusión
Los autores concluyen que a través del FFR se puede reclasificar como no exitosas a un 20% de las lesiones tratadas y que esto permite optimizar funcionalmente las lesiones mejorando el pronóstico de los pacientes.
Comentario editorial
A pesar de que es conocido el valor pronóstico del FFR, en la actualidad no existen recomendaciones en las guías con respecto a su utilidad como elemento pronóstico post PCI. Johnson y colaboradores publicaron en esta revista en 2014 un meta análisis de alrededor de 9000 pacientes donde los autores concluían que el uso de FFR post PCI tenía gradiente inverso con el riesgo de eventos.
Los mecanismos a tener en cuenta como posibles responsables de un FFR positivo post PCI son cuatro: el desenmascaramiento de una lesión secundaria, enfermedad difusa residual, “drift” de presión o un “deployment” subóptimo del stent.
Uno de los puntos negativos de este análisis es que no se especifica cuál de estos mecanismos es el responsable. La importancia de este dato radica principalmente en dos cuestiones:
- El mayor beneficio de un tratamiento posterior quizá lo aporte el desenmascaramiento de nuevas lesiones y no la post dilatación de las mismas, ya que en análisis previos (estudio ILUMIEN 1) la post dilatación no ha mostrado demasiado beneficio en cuanto a mejoría de los valores de FFR; es decir, sería interesante analizar los beneficios de acuerdo al mecanismo subyacente al FFR positivo.
- Aclarar la causa del FFR + podría haber ayudado a determinar específicamente qué variable es la asociada al pronóstico ya que probablemente sea la enfermedad difusa residual y no las demás.
En conclusión, la utilidad del FFR post PCI depende de la lesión tratada. En lesiones focales el aporte quizá sea exiguo pero para bifurcaciones o lesiones secuenciales contamos con una herramienta valiosa. Si la enfermedad es difusa la utilidad es fundamentalmente pronóstica y podría servir para justificar síntomas residuales o pruebas funcionales positivas en el futuro.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.