Título original: Utilizing Post-Intervention Fractional Flow Reserve to Optimize Acute Results and the Relationship to Long-Term Outcomes

Referência: Shiv K. Agarwal et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(10):1022-1031.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

Na atualidade, o fluxo fracionado de reserva (FFR) se tornou o padrão ouro para definir isquemia em lesões intermediárias e, assim, guiar o tratamento. A evolução pós-tratamento de uma lesão continua dependendo quase em sua totalidade da aparência angiográfica e, eventualmente, de outras imagens intravasculares como o IVUS e a OCT.

Nos últimos anos apareceram novos trabalhos que sugerem que a incorporação de uma análise funcional das lesões tratadas tem valor prognóstico e ademais poderia servir para “otimizar funcionalmente” o tratamento. Nos guias e nos consensos ainda não se menciona nada a este respeito.

O objetivo do seguinte trabalho foi avaliar os FFR positivos pós-angioplastia (PCI) bem-sucedida, o tratamento recebido e a utilidade prognóstica a longo prazo (1 ano) do FFR neste contexto. Foram incluídos 574 pacientes (664 lesões) consecutivos do sistema de saúde Arkansas, entre janeiro de 2009 e setembro de 2014. Os mesmos deviam ter FFR pré e pós-procedimento. O desfecho primário foi MACE (combinação de morte, infarto não relacionado com o procedimento e revascularização do vaso culpado). Os pacientes foram seguidos por 31 ± 16 meses.

Resultados

• A PCI esteve associada a uma melhoria significativa dos valores de FFR a partir de 0,65 ± 0,14 a 0,87 ± 0,08 (p < 0,0001).
• Após a PCI, 143 lesões com aparência angiográfica bem-sucedida (21% do total) tiveram um FFR positivo (FFR ≤ 0,81).
• Após intervenções posteriores, estas lesões aumentaram seu FFR de 0,78 ± 0,08 a 0,87 ± 0,06 (p < 0,0001).
• Um valor final de FFR de 0,86 foi o ponto de corte que melhor predisse MACE (FFR ≤ 0,85 foi preditor de nova revascularização).
• Os pacientes que tiveram um FFR ≥ 0,86 tiveram significativamente menos MACE que o grupo com FFR inferior a este ponto de corte (17% vs. 23%; log-rank p = 0,02).
• Um FFR final ≤ 0,86 somado às demais variáveis clínicas e angiográficas teve um valor prognóstico negativo agregado.

Conclusão

Os autores concluem que através do FFR pode-se reclassificar como malsucedidas 20% das lesões tratadas e que isto permite otimizar funcionalmente as lesões melhorando o prognóstico dos pacientes.

Comentário editorial

Apesar de o valor prognóstico do FFR ser conhecido, na atualidade não existem recomendações nos guias com respeito a sua utilidade como elemento prognóstico pós-PCI. Johnson e colaboradores publicaram nesta revista em 2014 uma metanálise sobre 9.000 pacientes onde os autores concluíam que o uso de FFR pós-PCI tinha um gradiente inverso com o risco de eventos.

Os mecanismos a levar em consideração como possíveis responsáveis por um FFR positivo pós-PCI são quatro: o desmascaramento de uma lesão secundária, a doença difusa residual, o “drift” de pressão ou um “deploymente” subótimo do stent.

Um dos pontos negativos desta análise é que não se especifica qual destes mecanismos é o responsável. A importância deste dado radica principalmente em duas questões:

• O maior benefício de um tratamento posterior talvez seja dado pelo desmascaramento de novas lesões e não pela pós-dilatação das mesmas, já que em análises prévias (estudo ILUMIEN 1) a pós-dilatação não demonstrou demasiado benefício no que diz respeito à melhora dos valores de FFR. Em outras palavras, seria interessante analisar os benefícios de acordo com o mecanismo subjacente ao FFR positivo.
• Esclarecer a causa do FFR positivo poderia ter ajudado a determinar especificamente que variável é a associada ao prognóstico, já que provavelmente seja a doença difusa residual e não as demais.

Em conclusão, a utilidade do FFR pós-PCI depende da lesão tratada. Em lesões focais a contribuição talvez seja exígua mas para bifurcações ou lesões sequenciais contamos com uma ferramenta valiosa. Se a doença é difusa a utilidade é fundamentalmente prognóstica e poderia servir para justificar sintomas residuais ou testes funcionais positivos no futuro.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemão, Buenos Aires, Argentina.