Título original: Effectiveness of Left Atrial Appendage Exclusion Procedures to Reduce the Risk of Stroke: A Systematic Review of the Evidence.
Referencia: North Noelck et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. July 2016. Published ahead of print.
La fibrilación auricular es una causa importante de stroke cardioembólico. Los anticoagulantes orales reducen el riesgo de stroke pero, por otro lado, aumentan el riesgo de sangrados. El cierre de orejuela es un procedimiento que ha sido diseñado para aislar la orejuela de la circulación y es una alternativa a los anticoagulantes.
Este trabajo es una revisión sistemática para evaluar los riesgos y beneficios de la exclusión percutánea o quirúrgica de la orejuela izquierda.
En total, 20 estudios cumplieron los criterios de inclusión pre-especificados donde se pudieron rescatar las características de los pacientes, tasas de stroke, mortalidad y eventos adversos. Se evaluó también la calidad del estudio y el grado de evidencia aportado de acuerdo a los criterios de publicación.
Se encontraron trabajos con un grado bajo de evidencia que le otorgan un riesgo similar de stroke y mortalidad al cierre de orejuela comparado con continuar con anticoagulación, pero esta evidencia está limitada solo para el dispositivo Watchman en pacientes elegibles para anticoagulación oral a largo plazo.
Estudios observacionales aportan evidencia con algo más de fortaleza sobre la posibilidad de eventos adversos peri-procedimiento con el cierre percutáneo con prácticamente todos los dispositivos disponibles.
Existe escasa evidencia sobre el cierre quirúrgico de la orejuela en el contexto de una cirugía cardíaca (sea coronaria o valvular) pero no parece agregar eventos adversos a la cirugía en sí que, por otro lado, ya estaba indicada. No hay datos suficientes que apoyen que el cierre quirúrgico disminuye el stroke.
Conclusión
Hay limitada evidencia de que el dispositivo Watchman podría ser superior a la anticoagulación a largo plazo en pacientes seleccionados. No hay datos suficientes sobre la efectividad de los diferentes dispositivos en pacientes inelegibles para anticoagulación. El cierre percutáneo de la orejuela está asociado con un riesgo relativamente alto de complicaciones peri-procedimiento.
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A mi marido se le realizó un cierre de orejuela con el dispositivo Watchman como Caso en Vivo dentro del programa de un Curso coronario y estructural en el que participaron varios hospitales universitarios. Se le informó de las ventajas que suponía en su situación particular, esta intervención con respecto a la ingesta de anticoagulante (Sintrom) pero siempre tranquilizándolo en cuanto a los riesgos (de hecho en la autorización y descripción de riesgos solamente se describe el posible desplazamiento del dispositivo que podría obligar a una intervención posterior para volver a colocar en su sitio). No autorizó ni anestesia (se limitaría a una sedación ligera). El tiempo estimado dentro del programa era de media hora.
Una hora después salía en coma para hacerle un TAC. En dicho TAC no se observa ni ictus ni coágulo y abreviando, el diagnóstico es el de embolia gaseosa o aérea cerebral. Lleva 18 días con ataques epilépticos que no remiten. Al parecer (nos informan) que ha entrado gran cantidad de aire en el cerebro. ¿En qué momento? No lo saben – no se vió en el monitor – no saben explicar ni cómo ni por qué ocurrió. El caso es que un hombre que entró por su propio pie a someterse a esta intervención (con las supuestas ventajas frente al anticoagulante) ha acabado con el cerebro deshecho.
Mi pregunta o duda es hasta qué punto la técnica de implantación del dispositivo es o no compleja. Si el riesgo de la entrada de una o más burbujas de aire es factible, por qué no aparece como riesgo de la intervención? Y es posible que nadie en un quirófano se de cuenta de esta entrada de aire?
Al tratarse de un curso inter-hospitalario, fue filmada la intervención – había un mínimo de tres o cuatro médicos dentro. Nadie se dió cuenta.
La intervención según el cirujano-operador, fue un éxito – aunque se me escapa cómo puede calificarse como tal cosa en vista de que el resultado es un hombre que quedará en estado prácticamente vegetal – esto seguramente significa que el caso no se hará público – pero hasta qué punto es ético ignorar este riesgo o no planteárselo al paciente?