Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
La estrategia de “provisional stenting” sigue siendo de elección para el tratamiento de las lesiones de bifurcación. A pesar de esto, un porcentaje de lesiones debe ser tratado con dos stents utilizando diversas técnicas. Cuando en técnica de stent provisional se decide colocar un segundo stent, la técnica de TAP (T and protrusion) ha sido recomendada como de elección por un consenso publicado este año por el European Bifurcation Club. Sin embargo, TAP y Culotte (CS) no han sido hasta ahora comparados en ningún estudio prospectivo randomizado.
El presente trabajo es la publicación del seguimiento angiográfico del estudio BBK II. El objetivo del estudio fue el de evaluar si con la técnica CS se reducen las tasas de reestenosis con respecto a la técnica TAP. El punto final es angiográfico ya que el estudio no tiene poder estadístico para eventos clínicos.
Se incluyeron 300 pacientes con lesiones de bifurcación que requirieran técnicas de doble stent y se los randomizó 1:1 a ser tratados con técnica de TAP o técnica de CS. Dentro de los stents permitidos se encontraban los liberadores de sirolimus, everolimus, biolimus y zotarolimus.
El desenlace primario fue el porcentaje máximo de estenosis a nivel de la bifurcación en el seguimiento angiográfico a los 9 meses. Como desenlaces clínicos se incluyeron TLR (target lesión revascularization) y TLF (target lesion failure) que incluyó un compuesto de muerte cardíaca, infarto del vaso culpable y TLR.
El seguimiento angiográfico se logró realizar en el 91% de los pacientes. Los porcentajes de estenosis de acuerdo a la técnica utilizada fueron:
Técnica CS: 21 ± 20%
TAP: 27 ± 25%
[p=0.038].
Las tasas de reestenosis binaria fueron de:
CS: 6.5%
TAP: 17%
[p=0.006].
La incidencia anual de TLR fue de:
CS: 6%
TAP: 12%
[p=0.069]
Las tasas de TLF fueron de:
CS: 6.7%
TAP: 12%
Solamente un paciente de toda la serie perteneciente al grupo CS presentó una trombosis definitiva del stent al año de seguimiento.
Conclusión
Los autores concluyen que, comparada con la técnica TAP, la técnica de Culotte se asocia con una tasa significativamente menor de reestenosis en el seguimiento.
Comentario editorial
El anterior es el primer trabajo randomizado en comparar las técnicas de TAP y Culotte entre sí.
Puntos destacables:
El centro donde fue realizado el estudio cuenta con operadores altamente experimentados y con gran número de bifurcaciones realizadas anualmente, por lo que los resultados pueden no ser aplicables en centros donde no se cumplan estos requisitos, sobre todo teniendo en cuenta que el CS es técnicamente más desafiante que el TAP.
En los criterios de admisión se estableció que el vaso lateral debía medir al menos 2.25 mm y que su diámetro debía ser menor o igual a 1 mm. menos que el vaso principal.
Los pacientes estables fueron tratados con una carga de 600 mg. de clopidogrel. Aquellos pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo fueron tratados con carga de prasugrel o ticagrelor (no se utilizó clopidogrel en este grupo).
El trabajo tiene solamente 300 pacientes y, por ende, no tiene poder para evaluar desenlaces clínicos.
Existen diferencias en las características basales de la población, a saber, el mayor largo de las lesiones laterales en el grupo TAP (15.5 mm vs 13.8 mm; p=0.03).
En el vaso principal la diferencia con respecto a reestenosis deja de ser significativa, aunque hay una tendencia: 1.4 vs. 4.4%; p=0.434.
Se realizó POT (proximal optimization technique/técnica de optimización proximal) en general en ambos grupos de pacientes.
La trombosis del stent fue muy baja en ambos grupos (solo un paciente en el grupo CS).
Es de esperar que muchas de estas limitaciones se superen con la realización de un trabajo randomizado con un mayor número de pacientes. A pesar de esto, el BBK II aporta valiosa información al creciente campo de las bifurcaciones.
Título original: Culotte stenting vs. TAP stenting for treatment of de-novocoronary bifurcation lesions with the need for side-branch stenting: the Bifurcations Bad Krozingen (BBK) II angiographic trial.
Referencia: Miroslaw Ferenc et al , EurHeart J 2016; Epub ahead of print.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
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