Operadores experimentados: ¿50% menos de mortalidad?

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.

Es extenso y conocido el debate con respecto la relación entre el volumen del operador y los desenlaces. Esto tiene promotores, detractores y muchos años de evolución. En la actualidad, las sociedades de cardiología intervencionista de todo el mundo clasifican a un centro como de «alto» o «bajo» volumen utilizando puntos de corte arbitrarios y, a la vez, pretenden que los fellows en entrenamiento realicen otro determinado número arbitrario de procedimientos que sería “suficiente” para la formación de estos.

El siguiente es uno de los pocos trabajos publicados a la fecha que demuestra que el volumen y la experiencia de los operadores afectan los desenlaces a largo plazo en los pacientes sometidos a angioplastia.

El trabajo incluyó 1.948 pacientes consecutivos en los que 25 operadores diferentes realizaron angioplastias de troncos no protegidos en un solo centro (Fu Wai Hospital, Beijing, China) desde enero de 2004 a diciembre de 2011. Se consideró a los operadores experimentados y con alto volumen cuando superaban las 15 angioplastias de tronco en los últimos 3 años consecutivos. A todos los que no alcanzaran este número se los consideraba “menos” experimentados.

Del total de operadores (n = 25), siete (28%) fueron considerados experimentados y 18 (72%) “menos” experimentados. Los operadores experimentados realizaron la mayoría de las angioplastias de tronco: 1.422 pacientes (73%), comparados con los menos experimentados: 526 pacientes (27%).

La media de procedimientos para el  grupo experimentado fue de 25 ± 8 angioplastias mientras que la media del segundo grupo fue de 4 ± 3 angioplastias. Los pacientes tratados por los operadores más experimentados tenían enfermedad coronaria más compleja y extensa, recibieron más frecuentemente DES de primera generación y se utilizó el IVUS para guiar las decisiones en el mayor porcentaje de los casos (39.2% vs. 31.7%, p = 0.002).

A 30 días:

• La mortalidad en el grupo de pacientes tratados por operadores experimentados fue del 0.6% vs. un 2.0% para el grupo menos experimentado (p=0.008).

• Las tasas de infarto, stroke, revascularización y trombosis del stent fueron nominalmente menores en el grupo experimentado aunque sin alcanzar la significancia estadística.

• Ser tratado por un operador experimentado disminuyó el riesgo ajustado de mortalidad cardiovascular (HR 0.22; 95% IC 0.09 a 0.59; p=0.003) y el riesgo de mortalidad global (HR ajustado 0.30; 95% IC: 0.12 a 0.73; p=0.008).

• Se observó una tendencia a una menor tasa de trombosis del stent en el grupo de operadores experimentados (HR 0.34; 95% IC: 0.11 a 1.06; p=0.06).

A 3 años:

• Se observó menor mortalidad cardiovascular en el grupo de operadores experimentados: 2.5% vs. 4.6%, p = 0.02.

• Hubo tendencia a menor mortalidad global en el grupo de experimentados: 3.8% vs. 5.3%, p = 0.15.

• No hubo diferencias significativas en las tasas de infarto, trombosis del stent o revascularización.

• Luego de ajustar por factores de riesgo cardiovasculares a través de una regresión de Cox, ser tratado por un operador experimentado disminuyó casi a la mitad la mortalidad cardiovascular (HR: 0.49; 95% IC: 0.29 a 0.84; p=0.009).

En los análisis de subgrupos no se observaron diferencias significativas al comparar el uso de uno o dos stents (p = 0.39), TCI distal involucrado (p = 0.93) o si se utilizó IVUS (p = 0.47). Incorporar la experiencia del operador a scores de riesgo validados como el SYNTAX score y el SYNTAX score II mejoró la capacidad discriminativa de estos últimos.

Comentario editorial

La siguiente representa la evidencia más grande publicada a la fecha con respecto al impacto positivo de la experiencia del operador en los desenlaces a corto y largo plazo en la angioplastia de tronco. Las conclusiones parecen lógicas, sobre todo si consideramos que el grupo “experimentado” tenía casi 6 veces más procedimientos que los “no experimentados” (media de 25 vs. 4).

Es la primera vez que se sugiere que la experiencia del operador puede ser considerada como una variable determinante para el pronóstico a largo plazo de los pacientes y parece razonable que cada sala de hemodinamia tenga esta variable incorporada en los análisis de desenlaces. En una actualidad en la que cada vez más lesiones de tronco son tratadas por angioplastia, quizá sea el momento de tener más en cuenta el impacto que las “curvas de aprendizaje” puedan tener en los pacientes.

“El hombre se hace viejo muy pronto y sabio demasiado tarde”.

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.

Título original: Impact of Operator Experience and Volume on Outcomes After Left Main Coronary Artery Percutaneous Coronary Intervention.

Referencia: Xu B et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Oct 24;9(20):2086-2093.

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