Gentileza del Dr. Carlos Fava
El TAVI ha demostrado su beneficio en los pacientes de alto riesgo o de riesgo extremo. Asimismo, viene avanzando aceleradamente en los de riesgo intermedio, e insinuándose en los de bajo riesgo. Sin embargo, su real beneficio es aún puesto en duda en diferentes sectores de la comunidad médica.
En esta evaluación se realizó un meta-análisis que incluyó datos de 7 estudios (2 de ellos randomizados) sobre pacientes de riesgo intermedio con estenosis aórtica severa. Se reclutaron 4.601 pacientes; de ellos, 2.305 recibieron TAVI y 2.296 cirugías de reemplazo valvular aórtico.
A 30 días no hubo diferencias significativas en mortalidad de cualquier causa entre los dos grupos.
En el seguimiento a 1.15 años no hubo una diferencia importante en mortalidad de cualquier causa, IAM y stroke. El TAVI tuvo una menor tasa de insuficiencia renal aguda (4.6% vs. 8.1%; OR 0.53; 95% CI 0.38-0.74, número necesario a tratar (NNT)=26; p=<0.001;I2 35%), sangrado mayor (18.1% vs. 44.6%; 0.54; 95% CI 0.31-0.93, NNT=4, p=0.03; I2= 82%), y la presencia de nueva fibrilación auricular (10.9% vs. 26.7%; RR 0.41; 95% CI 0.33-0.50; NNT= 6; p>0.001).
No obstante, presentó un índice más elevado de complicaciones vasculares mayores (8.5% vs. 3.1%; RR 7.87; 95% CI 1.49-41.69; número necesario para presentar la complicación (NNC)= 1; p=0.02; I2=83%), necesidad de marcapaso definitivo (13.5% vs. 7.7%; RR 2.26; 95% CI 1.20-4.27; NNC=17; p=0.01, I2= 77%) y regurgitación valvular aórtica moderada o severa (13.3% vs. 8.9%; RR 6.93; 95% CI 3.28-14.64; NNC =13; p<0.001; I2= 27%).
La tasa de implante de marcapasos permanentes en el TAVI fue significativamente mayor en los registros observacionales que en los estudios randomizados.
Conclusión
Este análisis a mediano plazo mostró que el TAVI tiene la misma eficacia clínica que la cirugía de reemplazo aórtico en pacientes de riesgo intermedio con estenosis aórtica severa, y puede ser considerado una alternativa adecuada a la cirugía de reemplazo aórtico.
Comentario
Si bien estos resultados nos alientan a avanzar con el TAVI en los pacientes de riesgo intermedio, la limitante es el seguimiento a mediano plazo. Se desconoce el comportamiento de las válvulas a 10 años o más, ya que en este grupo la sobrevida esperada es mucho mayor que en los de riesgo alto o prohibitivo.
Es necesario seguir a estos pacientes en el tiempo y desarrollar tecnologías para reducir las complicaciones (especialmente en los casos en el que la cirugía supera al TAVI), en pos de poder ofrecer una solución global a nuestros pacientes.
Gentileza del Dr. Carlos Fava
Título original: Trancatheter Versus Surgical Aortic Valve replacement in Intermediate-Risk Patients: Evidence from a Meta-Analysis
Referencia: Partha Sardar, et al Catheterization and Cardiovasc Intev 2017 Early View
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