Las lesiones isquémicas silentes son comunes luego del implante de una válvula aórtica por cateterismo (TAVI). El uso de dispositivos de protección cerebral podría reducir la ocurrencia de estas lesiones embolicas. Múltiples estudios con diferentes dispositivos, diseño y resultados ponen en tela de juicio la utilidad de la protección cerebral en el TAVI.
Un análisis exhaustivo de la literatura era necesario para tener una idea más robusta sobre estos nuevos dispositivos, por lo que el objetivo de este meta-análisis es determinar si los dispositivos de protección cerebral durante el TAVI reducen los eventos cerebrovasculares, sean éstos silentes o clínicos.
Se incluyeron 16 estudios con un total de 1170 pacientes (865 con protección cerebral y 305 controles). La tasa de implante exitoso del dispositivo de protección previo al implante valvular fue reportado en todos los trabajos y estuvo alrededor del 94.5%.
El meta análisis no pudo confirmar -pero tampoco excluir- la utilidad de los dispositivos de protección cerebral en términos de eventos cerebrovasculares clínicamente evidentes (RR 0.70; IC 95%, 0.38 a 1.29; p=0.26) o mortalidad a 30 días (RR 0.58; IC 95%, 0.20 a 1.64; p=0.30).
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la resonancia en cuanto a nuevas imágenes únicas, múltiples o el número total de lesiones.
La utilidad de los dispositivos de protección se dio en el volumen, ya que se asociaron significativamente con un volumen más pequeño por lesión individual (p=0.002) y un volumen total sumando todas las lesiones (p=0.05).
En el análisis de subgrupos por el tipo de válvula utilizada parecen beneficiarse más aquellos que recibieron dispositivos auto expandibles.
Conclusión
El uso de dispositivos de protección cerebral durante el TAVI podría asociarse a un volumen menor de cada lesión silente en particular y a un volumen menor sumando todas las lesiones, pero no hay diferencias en el número de lesiones observadas y mucho menos en la utilidad clínica de los mismos.
Comentario editorial
La utilidad o no de los dispositivos de protección cerebral está lejos de ser un caso cerrado. Hay varios dispositivos disponibles con diseños muy diferentes, por lo cual es difícil asumir un “efecto de clase”. Los clásicos end point clínicos duros como muerte o stroke no parecen modificarse, pero pocos estudios evaluaron rigurosamente otros puntos como el deterioro cognitivo. Con el TAVI moviéndose hacia una población más joven, de menor riesgo y con muchos más años por delante luego del reemplazo, la función cognitiva debe ser tenida en cuenta.
El meta análisis no contó con los datos de cada paciente en particular, por lo que no fue posible realizar un ajuste más robusto en cuanto a diferencias basales como fibrilación auricular, stroke previo o enfermedad vascular periférica.
Título original: Cerebral Embolic Protection Devices During Transcatheter Aortic Valve Implantation. Systematic Review and Meta-Analysis.
Referencia: Rodrigo Bagur et al. Stroke. 2017 May;48(5):1306-1315.
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