Mortalidad y volumen de angioplastias de un centro ¿Tienen relación?

La relación entre el volumen de procedimientos y pronóstico luego de una angioplastia coronaria todavía no está clara. Intuitivamente uno podría pensar que a mayor volumen del centro los resultados deberían ser mejores, con la consiguiente disminución de la mortalidad. Pero al analizar los trabajos publicados, la relación no es clara, ya que hay estudios a favor y otros en contra.

Sí hay evidencia a favor de que el volumen mejora los resultados en procedimientos específicos como las oclusiones totales crónicas, pero al considerar todas las angioplastias de la práctica diaria las diferencias parecen diluirse.

Este trabajo provee información contemporánea de uno de los pocos países con un registro nacional representativo de angioplastias coronarias.

Todos los pacientes adultos que recibieron angioplastia en 93 hospitales nacionales del Reino Unido entre el año 2007 y el 2013 fueron incluidos. Para ello se utilizó el registro de la Sociedad Británica de Intervenciones Cardiovasculares y se ajustó a la muestra en función de múltiples características.

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De los 427.467 procedimientos realizados (22% angioplastias primarias) la mortalidad observada a 30 días fue del 1.9% (4.8% en angioplastia primaria). El 87.1% de los centros realizaron entre 200 y 2000 procedimientos anuales.

En centros de entre 200 y 399 procedimientos anuales se observó una menor proporción de angioplastias primarias (8.4%) en comparación con los que realizaron entre 1500 y 1999 intervenciones por año (en estos últimos casi un cuarto de los procedimientos -24.2%- fueron en el contexto de infarto con supradesnivel del segmento ST).

Sin embargo, si bien los centros con menor volumen efectúan menos angioplastias primarias, proporcionalmente realizan muchas más cuando se los observa en el contexto del infarto en shock cardiogénico (8.4% vs 4.3%). Esto último podría ser explicado simplemente por el hecho de que los pacientes más graves en general son llevados al lugar más cercano posible.

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Para toda la cohorte (y luego de múltiples ajustes) no se encontraron evidencias de mejores o peores resultados en relación al número de procedimientos realizados al año. Esto incluso fue cierto para los resultados de la angioplastia primaria.

Conclusión

Luego de múltiples ajustes, este estudio soporta la idea de que no existe una mayor mortalidad en los centros con menor volumen de angioplastias coronarias.

Comentario editorial

La necesidad de múltiples ajustes constituyen una limitación en este trabajo (aunque metodológicamente hayan sido correctas), pero dado que sería imposible una randomización en la vida real debemos creerle a estos números.

Las diferencias en la tasa de shock cardiogénico podrían explicarse también por una mayor selectividad de los centros de alto volumen. Esto requiere mayor investigación, ya que un trabajo reciente mostró que los pacientes en shock cardiogénico evolucionan mejor en centros de alto volumen.

Finalmente, estos datos podrían ser ciertos sólo en lugares como el Reino Unido, donde se desaconseja la práctica regular para los operadores con menos de 75 angioplastias/año. Efectivamente, en esos países es común que los operadores de los centros con menor volumen concurran a sesiones de angioplastia en los centros de mayor volumen para mantener la experiencia individual. Este detalle podría ser determinante, ya que “centros de bajo volumen” no necesariamente es sinónimo de “operadores de bajo volumen”.

Título original: Total Center Percutaneous Coronary Intervention Volume and 30-Day Mortality. A Contemporary National Cohort Study of 427 467 Elective, Urgent, and Emergency Cases

Referencia: Darragh O’Neill et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003186.

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