É possível relacionar mortalidade e volume de angioplastias de um centro?

A relação entre o volume de procedimentos e o prognóstico após uma angioplastia coronariana ainda não está clara. Intuitivamente poderíamos pensar que para maior volume do centro os resultados deveriam ser melhores, com a conseguinte diminuição da mortalidade. Contudo, ao analisar os trabalhos publicados, a relação não é clara, já que há estudos que vão em um e em outro sentido.

O que sim, podemos constatar, é que há evidência a favor de que o volume melhora os resultados em procedimentos específicos como as oclusões totais crônicas, mas ao considerar todas as angioplastias da prática diária as diferenças parecem se diluir.

Este trabalho proporciona informação contemporânea de um dos poucos países com um registro nacional representativo de angioplastias coronarianas.

Todos os pacientes adultos que receberam angioplastia em 93 hospitais nacionais do Reino Unido entre 2007 e 2013 foram incluídos. Para isso utilizou-se o registro da Sociedade Britânica de Intervenções Cardiovasculares e ajustou-se a amostra em função de múltiplas características.

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Dos 427.467 procedimentos realizados (22% de angioplastias primárias) a mortalidade observada em 30 dias foi de 1,9% (4,8% em angioplastia primária). 87,1% dos centros realizaram entre 200 e 2.000 procedimentos anuais.

Em centros de entre 200 e 399 procedimentos anuais observou-se uma menor proporção de angioplastias primárias (8,4%) em comparação com os que realizaram entre 1.500 e 1.999 intervenções por ano (nestes últimos quase um quarto dos procedimentos – 24,2% – foram no contexto de infarto com supradesnivelamento do segmento ST).

Entretanto, embora os centros com menor volume efetuem menos angioplastias primárias, proporcionalmente realizam-nas muito mais se os observamos no contexto do infarto em choque cardiogênico (8,4% vs. 4,3%). Isso poderia ser explicado simplesmente pelo fato de os pacientes mais graves em geral serem levados ao lugar mais próximo possível.

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Para toda a coorte (e após múltiplos ajustes) não se encontraram evidências de melhores ou piores resultados em relação ao número de procedimentos realizados por ano. Isso é verdadeiro inclusive para os resultados da angioplastia primária.

Conclusão

Após múltiplos ajustes, este estudo apoia a ideia de que não existe uma maior mortalidade nos centros com menor volume de angioplastias coronarianas.

Comentário editorial

A necessidade de múltiplos ajustes constitui uma limitação do presente trabalho (embora metodologicamente tais ajustes tenham sido corretos). Contudo, levando em consideração o fato de que seria impossível uma randomização na vida real, devemos acreditar nestes números.

As diferenças na taxa de choque cardiogênico poderiam ser explicadas também por uma maior seletividade dos centros de alto volume. Isso requer maior investigação, já que um trabalho recente mostrou que os pacientes com choque cardiogênico evoluem melhor nos centros de alto volume.

Finalmente, os dados aqui apresentados poderiam ser verdadeiros somente em lugares como o Reino Unido, onde se desaconselha a prática regular para os operadores com menos de 75 angioplastias/ano. Com efeito, nesses países é comum que os operadores dos centros com menor volume participem de sessões de angioplastia nos centros de maior volume para manter a experiência individual. Este poderia ser um detalhe determinante, já que “centros de baixo volume” não necessariamente são sinônimo de “operadores de baixo volume”.

Título original: Total Center Percutaneous Coronary Intervention Volume and 30-Day Mortality. A Contemporary National Cohort Study of 427 467 Elective, Urgent, and Emergency Cases.

Referência: Darragh O’Neill et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003186.

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