La introducción del reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) en la práctica clínica de los Estados Unidos ha sido un proceso muy controlado con el fin de optimizar los resultados en los pacientes y minimizar la curva de aprendizaje. Se utilizaron muchas estrategias para alcanzar una dispersión racional de esta nueva tecnología, como elegir los sitios con suficiente volumen y un entrenamiento adecuado de los operadores soportado por las compañías de dispositivos.
Es imposible negar la existencia de esta curva de aprendizaje, que es válida para cualquiera de los procedimientos que realizamos a diario en la sala de Intervencionismo. Sin embargo, no estaba del todo claro el grado de asociación entre experiencia y resultados para este procedimiento específico que es el de TAVI.
Los autores evaluaron 42.988 procedimientos en 395 hospitales que hicieron el registro Transcatheter Valve Therapy (TVT) entre el año 2011 y 2015.
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A medida que se fue incrementando el volumen se observó una disminución del riesgo ajustado intrahospitalario, incluyendo la mortalidad (p<0.02), complicaciones vasculares (p<0.003) y sangrado (p<0.001), pero no se asoció con el riesgo de stroke (p=0.14).
Del primer caso realizado hasta el caso número 400 el riesgo ajustado fue disminuyendo, tanto en mortalidad (de 3.57 a 2.15%), como en sangrado (de 9.5 a 5%), complicaciones vasculares (6.1 a 4.2%) y también en stroke, aunque en este último caso de manera muy sutil (2 a 1.6%). Las complicaciones vasculares y el sangrado no se asociaron linealmente y mostraron su mayor riesgo en los primeros 100 casos.
Conclusión
La adopción del TAVI en la práctica clínica mostró que el aumento de la experiencia se asocia con mejores resultados. Esta asociación, que podría deberse a una larga curva de aprendizaje, sugiere concentrar la experiencia en centros especializados de alto volumen.
Comentario editorial
El efecto mencionado en este trabajo es mucho más pronunciado en los primeros 100 casos (indicando el efecto de una curva de aprendizaje). Luego de los primeros 100, los eventos continúan disminuyendo de una manera mucho más gradual hasta entrar prácticamente en una meseta (esto es cierto especialmente para stroke y complicaciones vasculares).
El resultado de este trabajo mostrando la asociación entre el volumen y los resultados clínicos en el TAVI difiere bastante de lo publicado en la literatura para otros procedimientos que realizamos en nuestra práctica cotidiana como las angioplastias coronarias (con la clara excepción de la recanalización de oclusiones totales crónicas).
Título original: Procedural Experience for Transcatheter Aortic Valve Replacement and Relation to Outcomes. The STS/ACC TVT Registry.
Referencia: John D. Carroll et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:29–41.
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