Hasta ahora los mayores estudios randomizados y controlados se han dedicado casi exclusivamente a comparar la eficacia y la seguridad de la angioplastia carotídea vs la endarterectomía. Prácticamente todos han dejado a criterio de los operadores la elección de los dispositivos a utilizar durante el procedimiento, por lo que contamos con poca información directa que nos ayude a decidir sobre qué sistema de protección cerebral utilizar, el diseño o el material del stent, la necesidad de monitoreo neurofisiológico intra-procedimiento y el tipo de antiagregación plaquetaria.
El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre las diferentes variables intra y peri angioplastia carotídea y la tasa de stroke y muerte intra-hospitalaria.
Se incluyeron un total de 13.086 pacientes que recibieron angioplastia carotídea tanto asintomáticos (63.9%) como sintomáticos.
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Se analizaron las siguientes variables: diseño del stent, material del stent, monitoreo neurofisiológico, medicación antiagregante y el uso de sistema de protección cerebral. El end point primario fue la tasa de stroke o muerte intra-hospitalaria.
El end point primario ocurrió en el 2.4% de la población (1.7% en asintomáticos y 3.7% en sintomáticos).
El análisis multivariado mostró una asociación independiente entre el uso del sistema de protección cerebral y una menor tasa de stroke y muerte intra-hospitalaria (RR: 0.65; IC 95%: 0.50 a 0.85), stroke mayor o muerte (RR: 0.60; IC 95%: 0.43 a 0.84) y stroke (RR: 0.57; IC 95%: 0.43 a 0.77). Al analizar solamente la muerte, no se observó asociación entre este evento y el uso de sistema de protección cerebral (RR: 0.78; 95% CI: 0.46 a 1.35).
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No se observó asociación significativa entre el diseño del stent, el material del stent, el monitoreo neurofisiológico o la medicación antiplaquetaria y eventos como stroke o muerte.
Conclusión
El uso de sistema de protección cerebral fue la única variable técnica del procedimiento de angioplastia carotídea que se asoció con una menor tasa de stroke y muerte intra-hospitalaria.
Comentario editorial
La evidencia indirecta y retrospectiva que existe, sumada a la racionalidad en uso de los sistemas de protección cerebral durante la angioplastia carotídea hizo que no existan estudios randomizados que testeen la utilidad de estos dispositivos. Sencillamente los adoptamos sin demasiadas preguntas. Este trabajo con más de 13.000 pacientes es el de mayor tamaño que apoya la idea de utilizar siempre sistemas de protección cerebral.
Con respecto al diseño del stent, en este trabajo se observó una tendencia a menor tasa de eventos con stents de celda cerrada, aunque con un amplio intervalo de confianza. Hay evidencia a favor y en contra de ambos diseños y, además, ningún estudio consideró parámetros como la morfología de la placa o la anatomía de los vasos. Pareciera que lo más probable es que diferentes pacientes se beneficien de diferentes diseños (ej: celdas abiertas para arterias tortuosas o celdas cerradas para placas blandas e inestables).
El material del stent (nitinol o acero inoxidable) no se asoció a eventos.
La medicación antiplaquetaria tampoco se asoció a eventos, lo cual es muy sorpresivo y sospechoso. Esto se podría explicar fácilmente por el hecho de que solo el 2% no recibió antiplaquetarios. Conclusión: siempre vamos a indicar doble antiagregación plaquetaria.
El monitoreo neurofisiológico mostró una tendencia a mayor tasa de stroke y muerte. No obstante, esto tiene un claro problema: la indicación estuvo a criterio de los operadores. Es muy probable que lo hayan indicado en los pacientes que sospechaban de mayor riesgo.
Título original: The Use of Embolic Protection Devices Is Associated With a Lower Stroke and Death Rate After Carotid Stenting.
Referencia: Christoph Knappich et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1257–65.
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