La discusión sobre la mejor estrategia anti trombótica en pacientes con fibrilación auricular que reciben angioplastia parecía no tener fin hasta que se publicó el estudio RE-DUAL PCI en el New England Journal of Medicine (NEJM). Este trabajo llegó para simplificar la difícil decisión entre el riesgo de eventos trombóticos y el riesgo de sangrado con un esquema más sencillo, sin resignar eficacia y ganando en seguridad.
Se randomizaron 2725 pacientes con fibrilación que recibieron angioplastia a un esquema triple con warfarina más un inhibidor del receptor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y aspirina (este esquema por 1 a 3 meses) vs un esquema doble con dabigatran (110 mg o 150 mg dos veces por día) más un inhibidor del receptor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor), este último grupo sin aspirina.
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Fuera de los Estados Unidos, los pacientes añosos (≥80 años o ≥70 en Japón) recibieron 110 mg de dabigatran dos veces al día.
El end point primario fue el sangrado mayor o sangrado menor clínicamente relevante en un seguimiento medio de 14 meses. El trabajo además testeó la no inferioridad en cuanto a eventos trombóticos (infarto agudo de miocardio, stroke o embolia sistémica), muerte o revascularización no planeada.
La incidencia del end point primario fue de 15.4% para 110 mg de la terapia doble vs 26.9% de la terapia triple (HR, 0.52; IC 95%, 0.42 a 0.63; p<0.001 para no inferioridad y p<0.001 para superioridad). La terapia doble con 150 mg de dabigatran tuvo una tasa de eventos del 20.2% comparado con 25.7% en el correspondiente grupo de terapia triple que no incluyó los pacientes añosos fuera de los Estados Unidos (HR, 0.72; IC 95%, 0.58 a 0.88; p<0.001 para no inferioridad).
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El end point combinado de eficacia fue de 13.7% para la terapia doble comparado con 13.4% para la terapia triple (p=0.005 para no inferioridad).
La tasa de eventos adversos serios fue similar entre ambos grupos.
Conclusión
En pacientes con fibrilación auricular que deben estar anticoagulados y además reciben una angioplastia coronaria, la terapia dual con dabigatran más un inhibidor del receptor P2Y12 fue significativamente más segura que la terapia triple con warfarina, inhibidor del receptor P2Y12 y aspirina. Con respecto a los eventos trombóticos, ambas estrategias resultaron similares.
Comentario editorial
La menor tasa de sangrado está en la misma línea de la observada en el RE-LY trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy). No obstante, parece amplificada en esta población que presentaba un particular riesgo de sangrado en los que la aspirina fue discontinuada al momento de la randomización.
El RE-DUAL PCI es el mayor trabajo randomizado que valida el concepto del WOEST trial (What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting), con el suficiente poder estadístico para ser probablemente considerado definitivo.
Título original: Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation.
Referencia: Christopher P. Cannon et al. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.
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