La presencia de isquemia inducible es el prerrequisito fundamental para que la revascularización mediante angioplastia tenga algún beneficio clínico. En este sentido, la medición de la reserva fraccional de flujo (FFR) es el método invasivo “gold estándar” para evaluar el significado funcional de una estenosis en una arteria epicárdica.
La medición del índice instantáneo en el período libre de ondas (iFR) no requiere hiperemia como el FFR, por lo que cada índice podría representar aspectos diferentes de la fisiopatología de la arteria.
Dos grandes trabajos recientemente publicados que midieron y compararon ambos índices (DEFINE-FLAIR y el iFR SWEDEHEART) no evaluaron la evolución clínica de las lesiones que tenían discordancia entre uno y otro, por lo que faltaba información como para concluir que son equivalentes.
Del estudio 3V FFR-FRIENDS (3-Vessel Fractional Flow Reserve for the Assessment of Total Stenosis Burden and Its Clinical Impact in Patients With Coronary Artery Disease) evaluó 821 lesiones diferidas en 374 pacientes que fueron evaluadas por ambos métodos.
El end point primario fue un combinado de muerte, infarto y revascularización justificada por la isquemia a 2 años.
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Las lesiones fueron clasificadas de acuerdo a los puntos de corte de FFR e iFR en concordante normal (grupo 1: FFR>0.8 e iFR >0.89), alto FFR y bajo iFR (grupo 2: FFR>0.8 e iFR≤0.89), bajo FFR y alto iFR (grupo 3: FFR≤0.8 e iFR >0.89) y, finalmente, concordante anormal (grupo 4: FFR≤0.8 e iFR≤0.89).
Las lesiones que fueron diferidas a pesar de presentar un FFR ≤0.8 y un iFR ≤0.89 (grupo 4 concordante anormal) tuvieron una tasa significativamente mayor de eventos a 2 años que aquellas lesiones concordantes normales (7.2% en FFR bajo vs. 2.4% FFR alto; p<0.001 y 8.1% iFR bajo vs. 2.4% en iFR alto; p<0.001). Ambos índices fueron capaces de predecir eventos como una variable continua.
La habilidad de ambos índices para discriminar lesiones fue comparable (c-index 0.677 vs. 0.685; p= 0.857).
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De todos los grupos descriptos de acuerdo a los valores de FFR e iFR solamente el grupo 4 (concordante anormal) mostró un significativo aumento de eventos comparado con el grupo 1 concordante normal (HR: 7.708, IC 95% 2.621 a 22.667; p<0.001).
Conclusión
Tanto el FFR como el iFR fueron capaces de predecir eventos futuros, observándose solamente un aumento significativo de los mismos cuando ambas mediciones coincidieron en un valor anormal. Los resultados discordantes entre el FFR y el iFR no se asociaron a un aumento de los eventos.
Comentario editorial
Este es un trabajo muy interesante que nos siembra la duda sobre qué hacer con las lesiones discordantes. Además, nos obligaría a realizar ambas mediciones en todas las lesiones, lo cual no es para nada práctico. Parece razonable empezar la evaluación con iFR, que es más rápido y no requiere hiperemia con adenosina (lo que ahorra tiempo, costos y síntomas incómodos al paciente) y en el caso de que el valor se encontrara en un gris que podría ser un ±0.03 del punto de corte (entre 0.86 y 0.92 de iFR) sería bueno romper las ampollas de adenosina y bajo hiperemia medir el FFR para tomar la decisión de acuerdo a este último que es en definitiva el gold estándar.
Otro dato interesante es el continuo en la predicción de eventos por lo que un valor de FFR de 0.81 no es lo mismo que uno de 0.98 (aunque en el corte dicotómico sean ambos normales). El paciente con 0.81 tiene indudablemente más riesgo que aquel con 0.98 y es en estos casos donde el criterio clínico tiene un peso que no puede ser relegado por el número mágico de una medición.
Título original: Clinical Outcomes According to Fractional Flow Reserve or Instantaneous Wave-Free Ratio in Deferred Lesions.
Referencia: Joo Myung Lee et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017, article in press.
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