Fisiopatología atrás de la degeneración valvular en el TAVI

La degeneración de las válvulas biológicas implantadas por catéter (TAVI) es claramente tiempo dependiente y comienza con la generación de trombo y posteriores cambios histológicos que terminan con la falla (por insuficiencia, estenosis o ambas) de la válvula.

La formación de trombo es el primer cambio y se observa precozmente en tomografías posteriores al implante. La enorme mayoría de las veces es completamente asintomático, por lo que muchos nos preguntamos si hay que hacer algo con este fenómeno.

Este trabajo nos trae más datos y nos dice que tal vez la formación de trombo sea solo el comienzo de una serie de eventos consecutivos en el tiempo como la hiperplasia endotelial, la fibrosis, el remodelado del tejido, expresión de proteinasas y finalmente la calcificación.

Este es el primer estudio que investigó el proceso de engrosamiento de las valvas y la degeneración estructural de las válvulas implantadas por catéter.

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Algunas alarmas se encendieron con los primeros trabajos de imágenes tomográficas donde se observaba la formación de trombo y engrosamiento. Basándose en estos estudios, este trabajo nos da los detalles histológicos que nos ayudan a comprender mejor el fenómeno.

Se estudiaron 23 válvulas explantadas de 22 pacientes entre el día cero y 2583 días post procedimiento. El engrosamiento máximo de las valvas está en relación con el tiempo del implante (p=0.027). Las válvulas explantadas luego de 2 años se encontraban más engrosadas que las de menor tiempo (p=0.0027). Todas tenían trombos adheridos tanto del lado aórtico como del lado ventricular que luego de los 60 días se combinó con fibrosis y más allá de los 4 años con calcificación.

La formación precoz de trombo (<60 días del procedimiento) ocurrió a pesar de una rápida endotelización y se asoció con la marcación de un fenotipo hiperplásico anormal. La fibrosis se observó en 6 pacientes, tanto del lado aórtico como del lado ventricular, y en los que llevaban más tiempo ya había remodelado. Todos estos cambios se asociaron con la expresión de la metaloproteinasa 1 de la matriz.

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Cinco pacientes habían llegado a la calcificación que estuvo siempre asociada a trombos adherentes y fibrosis.

Conclusión

Las válvulas percutáneas degeneran con el tiempo y todo parece comenzar en la formación de trombo que luego de varios pasos evolutivos termina en la calcificación. Se necesitan futuras investigaciones para terminar de comprender estos fenómenos que contribuyen al engrosamiento de las valvas y posterior degeneración, pero sobre todo para tratar de evitarla y prolongar la vida útil del dispositivo. Por ahora la clave parece ser la de tomar medidas en la etapa más precoz que es la formación de trombos adherentes sobre las valvas.

Título original: Transcatheter Aortic Heart Valves. Histological Analysis Providing Insight to Leaflet Thickening and Structural Valve Degeneration.

Referencia: Stephanie L. Sellers et al. J Am Coll Cardiol Img 2019. Article in press.

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