Fisiopatologia por trás da degeneração valvar no TAVI

A degeneração das válvulas biológicas implantadas por cateter (TAVI) é claramente tempo-dependente e começa com a geração de trombo e posteriores alterações histológicas que terminam com a falha (por insuficiência, estenose ou ambas) da válvula.

A formação de trombo é a primeira alteração e pode ser precocemente observada em tomografias posteriores ao implante. Na enorme maioria das vezes é completamente assintomática, motivo pelo qual muitos de nós nos perguntamos se é necessário abordar este fenômeno.

Este trabalho nos traz mais dados e nos diz que talvez a formação de trombo seja somente o começo de uma série de eventos consecutivos no tempo como a hiperplasia endotelial, a fibrose, o remodelamento do tecido, a expressão de proteinase e finalmente a calcificação.

Este é o primeiro estudo que investigou o progresso do engrossamento das valvas e a degeneração estrutural das válvulas implantadas por cateter.

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Alguns alarmes soaram com os primeiros trabalhos de imagens tomográficas onde se observava a formação de trombo e engrossamento. Com base nestes estudos, este trabalho nos dá os detalhes histológicos que nos ajudam a compreender melhor o fenômeno.

Foram estudadas 23 válvulas explantadas de 22 pacientes entre o dia zero e 2.583 dias pós-procedimento. O engrossamento máximo das valvas está relacionado ao tempo do implante (p = 0,027). As válvulas explantadas após 2 anos se encontravam mais engrossadas que as de menos tempo (p = 0,0027). Todas tinham trombos aderidos tanto do lado aórtico quanto do lado ventricular que após 60 dias combinou-se com fibrose e depois dos 4 anos com calcificação.

A formação precoce de trombo (< 60 dias do procedimento) ocorreu apesar de uma rápida endotelização e se associou com a marcação de um fenótipo hiperplásico anormal. A fibrose foi observada em 6 pacientes, tanto do lado aórtico quanto do lado ventricular, e nos que levavam mais tempo já havia remodelamento. Todas estas alterações se associaram à expressão da metaloproteinase 1 da matriz.

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Cinco pacientes tinham chegado à calcificação, que sempre esteve associada a trombos aderentes e fibrose.

Conclusão

As válvulas percutâneas se degeneram com o tempo e tudo parece começar na formação de trombo, que após vários passos evolutivos termina na calcificação. São necessárias futuras pesquisas para que possamos terminar de compreender estes fenômenos que contribuem para o engrossamento das valvas e sua posterior degeneração, mas sobretudo para tentar evitá-la e prolongar a vida útil do dispositivo. Por enquanto a chave parece ser tomar medidas na etapa mais precoce que é a formação de trombos aderentes sobre as valvas.

Título original: Transcatheter Aortic Heart Valves. Histological Analysis Providing Insight to Leaflet Thickening and Structural Valve Degeneration.

Referência: Stephanie L. Sellers et al. J Am Coll Cardiol Img 2019. Article in press.

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