La anticoagulación jugando un papel controvertido en el TAVI

El sexo masculino, la insuficiencia renal y al fibrilación auricular son los que más afectan la mortalidad a 3 años luego del reemplazo valvular aórtico por catéter. Por el contrario, e incluso para sorpresa, la anticoagulación (mayormente indicada por fibrilación auricular) disminuyó el riesgo – y especialmente el riesgo de degeneración valvular- luego del TAVI.

¿La anticoagulación debería ser incluida en el protocolo de medicación post TAVI?, hoy no lo sabemos, pero por las dudas solemos indicar aspirina y clopidogrel, que no mostraron ninguna evidencia en modificar eventos. Tal vez sean casi ansiolíticos para nosotros –los Cardiólogos Intervencionistas- que el hecho de tener un verdadero beneficio que le podamos ofrecer a los pacientes.

El FRANCE TAVI (French Transcatheter Aortic Valve Implantation) es un registro prospectivo, multicéntrico de toda Francia que tuvo en este caso como objetivo identificar los predictores independientes de mortalidad y los de disfunción valvular precoz (un incremento del gradiente de la prótesis ≥10 mmHg o un nuevo gradiente ≥20 mmHg).

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De los 12804 pacientes incluidos en el registro entre el 2013 y el 2015, un total de 11469 fueron de alta con un esquema antitrombótico conocido y en ellos se analizó la mortalidad.

Además, unos 2555 contaban con al menos 2 ecocardiogramas en el período de seguimiento y fueron elegibles para evaluar la degeneración valvular.

Un tercio de los pacientes tenía antecedentes de fibrilación auricular y una proporción similar se fue de alta con anticoagulación oral. Ni la aspirina ni el clopidogrel pudieron ser asociados con mortalidad (ni para bien, ni para mal). Si lo fue el sexo masculino (HR: 1.63; IC 95%: 1.44 a 1.84; p < 0.001), antecedente de fibrilación auricular (HR: 1.41; IC 95%: 1.23 a 1.62; p<0.001), e insuficiencia renal crónica (HR: 1.37; IC 95%: 1.23 a 1.53; p<0.001). Éstos últimos fueron predictores más poderosos que independientemente se correlacionaron con mortalidad.

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Por otro lado, la anticoagulación al alta (OR: 0.54; IC 95%: 0.35 a 0.82; p=0.005) y un acceso diferente al femoral (OR: 0.53; IC 95%: 0.28 a 1.02; p=0.049) se asociaron de manera independiente con una mejor performance de la válvula a largo plazo. Las válvulas chicas en pacientes con insuficiencia renal fueron las que más rápidamente degeneraron.

Conclusión

Sin demasiadas sorpresas en los factores que se asocian a la mortalidad, comienza a surgir evidencia a favor de la anticoagulación para prolongar la vida útil de la válvulas. La antiagregación no parece jugar un papel importante, al menos en este registro.

Título original: Long-Term Mortality and Early Valve Dysfunction According to Anticoagulation Use. The FRANCE TAVI Registry.

Referencia: Pavel Overtchouk et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:13–21.

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