Este pequeño estudio randomizado calentó el debate sobre cuándo intervenir la estenosis aórtica. Posponer el reemplazo valvular aórtico quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica asintomática y esperar con tratamiento médico el inicio de los síntomas aumentó el riesgo operatorio y la muerte cardiovascular de cualquier causa.
Este trabajo presentado por el Dr Duk-Hyun Kang durante las sesiones científicas del AHA 2019 (y publicado simultáneamente en NEJM) soporta la idea del reemplazo valvular preventivo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa.
El RECOVERY randomizó 145 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa (área valvular ≤0.75 cm² y una velocidad pico sistólica ≥ 4.5 m/seg o un gradiente medio ≥ 50 mmHg) de 4 hospitales de Korea a cirugía precoz (dentro de los 2 meses) o el tratamiento convencional de esperar los síntomas para intervenir.
La cirugía fue exitosa en los 72 pacientes que la recibieron y con cero mortalidad. De los pacientes con estrategia convencional, el 74% terminó recibiendo TAVI o cirugía por desarrollo de síntomas en el seguimiento (la media entre la randomización y el desarrollo de síntomas fue de 700 días). Tampoco en este grupo se observó mortalidad peri-procedimiento.
A más de 6 años la mortalidad de causas cardiovasculares fue significativamente menor en el grupo que recibió cirugía precoz (1% vs 15%; HR 0.09; IC 95% 0.01-0.67). La mortalidad de cualquier causa también resultó menor (7% vs 21%; HR 0.33; IC 95% 0.12-0.90).
Los valores que se usaron en la definición de la valvulopatía fueron muy estrictos. Las estenosis eran realmente muy severas, por lo que es probable que muchos pacientes se encontraran autolimitados y no realmente asintomáticos. Lo anterior se suma a un riesgo quirúrgico muy bajo.
Para pensar en modificar las guías todavía faltan datos que serán aportados por trabajos que ya están randomizando pacientes como el EARLY TAVR.
recovery-aha2019Título original: Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis.
Referencia: Kang D-H et al. Presentado en las sesiones científicas del congreso AHA 2019 y publicado simultáneamente en NEJM.
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