Para muchos pacientes la primera manifestación de la enfermedad coronaria es un infarto agudo de miocardio o incluso la muerte súbita.
Las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento médico son las piedras fundamentales para evitar estos serios eventos, pero es imposible no hacerse la pregunta ¿Podría una angioplastia preventiva haber evitado el problema?
El ultrasonido intravascular (IVUS), la tomografía de coherencia óptica (OCT), la espectrografía (NIRS) y la tomografía computada (TAC) han probado su capacidad de identificar las placas vulnerables que se asocian a estos eventos súbitos.
¿Pueden estas imágenes estratificar lo suficiente el riesgo como para poder elegir los pacientes que se podrían beneficiar de una angioplastia preventiva?
Aquellas lesiones que resultan isquémicas al ser evaluadas con reserva fraccional de flujo (FFR) tienen indicación de revascularización. El punto quedaría para aquellas con FFR negativo y que pudieran ser vulnerables.
Lo que se ha visto en la evidencia es que las lesiones con FFR negativo en general evolucionan muy bien con tratamiento médico solamente. Podríamos citar como ejemplo al estudio FAME donde solo 1 de 513 lesiones diferidas por FFR negativo resultó en un infarto a 2 años de seguimiento. Combinando el riesgo de muerte cardiovascular e infarto, esta conducta alcanzaría un 1% al año en el peor de los casos.
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El otro punto es que la angioplastia (a pesar de la evolución de los stents, la farmacología y las técnicas de implante) no es completamente inocua, tanto a corto como a largo plazo.
Los trabajos con stents farmacológicos modernos mostraron una tasa de muerte e infarto de entre 2% y 3.5% al año. A esto habría que sumarle un 2% de revascularización repetida justificada por la clínica. Todo sumado vs el 1% del tratamiento médico en lesiones con FFR negativo hacen obvia la necesidad de imágenes para que la teoría de la angioplastia preventiva funcione.
La histología virtual con IVUS se utilizó en el estudio PROSPECT, que es uno de los más impresionantes análisis de la historia natural de la enfermedad aterosclerótica. Con 3 años de seguimiento se encontraron algunos parámetros del IVUS que podrían predecir eventos, aunque estos fueron revascularizaciones o re-hospitalizaciones. La tasa de eventos duros como muerte o infarto continuó siendo muy baja.
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Estudios con OCT observaron que los pacientes con 4 características simultáneas definidas como riesgosas solo alcanzan el 3.6% de la población. Entre estos pacientes “super peligrosos” que presentaban simultáneamente las 4 características de riesgo definidas por el OCT solo el 18.9% presentó eventos a 1 año de seguimiento.
Existían 3 trabajos randomizados en curso para evaluar el concepto de angioplastia en lesiones con FFR negativo, pero comenzaron a enrolar pacientes utilizando las plataformas bioabsorbibles que hoy están afuera del mercado. Debieron cambiar a stents metálicos farmacológicos, detener la rama tratamiento o continuar como una cohorte observacional no randomizada. En este sentido, estos trabajos pueden responder la pregunta.
Un seguimiento más prolongado tampoco parece ser la solución. Estudios como el FAME y el DEFER no pudieron demostrar esto a 15 años de seguimiento. A esto hay que sumarle que las características de riesgo de las placas también evolucionan con el tiempo. Es esperable que el tratamiento médico óptimo consiga hacer desaparecer estas características de riesgo.
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En conclusión, la teoría de la angioplastia preventiva en placas vulnerables con FFR negativo tendría un eventual beneficio absoluto tan pequeño que sería necesario una cantidad prohibitiva de pacientes para demostrarlo.
El FFR provee la suficiente información que necesitamos de manera rápida, reproducible y clara como para que no valga la pena utilizar más recursos (sea IVUS, OCT, NIRS, etc) cuando este resulta negativo.
Título original: Stenting “Vulnerable” But Fractional Flow Reserve–Negative Lesions Potential Statistical Limitations of Ongoing and Future Trials.
Referencia: Frederik M. Zimmermann et al. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Feb 22;14(4):461-467. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.05.036.
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