A raíz de toda la evidencia controlada y randomizada que se publicó en el último tiempo, era imperioso un documento para actualizar el manejo antitrombótico en el TAVI.
Si bien las complicaciones trombóticas y hemorrágicas han disminuido a lo largo del tiempo con el perfeccionamiento de la técnica y el avance de los dispositivos, todavía son eventos adversos comunes en el implante valvular aórtico por catéter (TAVI).
Las recomendaciones de las guías europeas del año 2017 se basaron mayormente en opiniones de expertos.
Esto pretende ser solo un resumen con los puntos principales del documento. Siendo clave entender que la elección de la terapia antitrombótica en el TAVI se debe basar no solo en el procedimiento sino también en las características de los pacientes, las comorbilidades y el riesgo de sangrado/trombosis.
Cuando se comienza a planear el procedimiento:
- Es mandatario evaluar el riesgo de sangrado.
- En pacientes sin indicación de anticoagulación oral se debe comenzar con dosis bajas de aspirina antes del procedimiento.
- El clopidogrel es una opción si la aspirina se encuentra contraindicada.
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Durante el procedimiento:
- La decisión de continuar o suspender los inhibidores de la vitamina K o los anticoagulantes directos debe ser tomada en cada caso en particular.
- El RIN debe ser inferior al terapéutico (aproximadamente 2) cuando se decida continuar con un inhibidor de la vitamina K.
- No agregar aspirina en los pacientes que presentan indicación de anticoagulación oral.
- Utilizar heparina no fraccionada con un ACT de entre 250 y 300.
- Es razonable revertir el efecto de la heparina no fraccionada con protamina.
- Es razonable utilizar bivalirudina si la heparina está contraindicada.
- Es razonable utilizar dispositivos de protección cerebral en pacientes con alto riesgo de stroke.
Luego del procedimiento:
- Es mandatorio continuar evaluando el riesgo de sangrado.
- Bajas dosis de aspirina parecen ser el mejor esquema en los pacientes que no requieren anticoagulación.
- Si está indicada la anticoagulación oral por otra razón es suficiente continuar sólo con este esquema, sean inhibidores de la vitamina K o anticoagulantes directos.
- Si además del TAVI el paciente recibió angioplastia coronaria será necesaria doble antiagregación plaquetaria por uno a tres meses (angioplastia programada) o por tres a seis meses (síndromes coronarios agudos). Esta recomendación se basa asumiendo que la enorme mayoría de los pacientes que reciben TAVI califican como de alto riesgo de sangrado.
Título original: Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a consensus document of the ESC Working Group on Thrombosis and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease.
Referencia: Jurrien ten Berg et al. Eur Heart J. 2021 Jun 14;42(23):2265-2269. doi: 10.1093/eurheartj/ehab196.
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