Monoterapia en pacientes con angioplastias complejas, meta-análisis de 5 estudios randomizados.
La duración prolongada de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) puede reducir importantes complicaciones isquémicas. Sin embargo, lo hacen a través de un aumento significativo en el riesgo de sangrado, lo cual obliga a realizar un balance entre el riesgo-beneficio de esta decisión. A partir de esto, las guías recomiendan la elección de la estrategia paciente por paciente.
En el caso de la elección de un tratamiento abreviado post colocación de stent, con un de-escalonamiento en la antiagregación y con posterior monoterapia con P2Y12 ¿podría generar una consecuencia aterotrombótica?
Gragnano et al, realizaron un análisis en el cual analizaron los datos de pacientes individuales (IPD) de estudios randomizados incluidos en el meta-análisis Sidney-2 Collaboration, con el objetivo de investigar el efecto del tratamiento con monoterapia P2Y12 (después de un mes o tres meses de DAPT) vs tratamiento estándar, tanto en angioplastias simples como en las complejas (3 vasos tratados, ≥3 stents implantados, ≥3 lesiones tratadas, longitud de stent ≥60mm, bifurcación con dos stents, tratamiento de oclusiones totales crónicas).
El punto final primario (PFP) de eficacia fue un combinado de mortalidad de todas las causas, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ACV). El punto final primario de seguridad fue el sangrado según BARC (tipo 3 o 5). Los puntos finales secundarios incluyeron a los individuales del primario más mortalidad cardiovascular, ACV isquémico o hemorrágico, stent trombosis y eventos adversos netos (NACE).
La cohorte total incluida fue de 22941 pacientes en 5 estudios (GLASSY, SMART-CHOICE, STOPDAPT-2, TICO y TWILIGHT), de los cuales al 20.4% se le realizó una angioplastia compleja. La edad promedio fue de 64.9 años, los pacientes con intervenciones complejas eran mayormente de sexo masculino, diabéticos y más frecuentemente síndromes coronarios agudos sin elevación del ST.
El PFP de eficacia de acuerdo al tratamiento y complejidad, en el grupo complejo se observó una disminución no significativa de eventos en monoterapia, con un HR de 0.87 (IC 95% 0.64-1.19; P=0.379), y un HR de 0.91 (IC 95%, 0.76-1.09; P=0.299) en la terapéutica no compleja.
Al analizar los eventos de seguridad se observó una diferencia significativa a favor de la monoterapia (HR 0.51, IC 95% 0.31-0.84; P=0.008), al igual que en las intervenciones no complejas (HR 0.49, IC 95% 0.37-0.64; P≤0.001). En el balance de eventos con la estimación del NACE, se observó un HR de 0.73 (IC 95% 0.56-0.95; P=0.021) a favor del tratamiento abreviado, con un impacto similar en las lesiones no complejas.
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Estos beneficios se observaron de igual manera en los análisis de subgrupo preespecificados, como ser el uso de clopidogrel vs otros antiagregantes, como en la estratificación según presentación clínica.
Conclusiones
La monoterapia con P2Y12 se asoció con riesgos similares de eventos isquémicos comparados con DAPT, independientemente de la complejidad de la angioplastia. A su vez, redujo el riesgo de sangrado mayor y NACE, con una magnitud similar en las intervenciones complejas y las no complejas. Esto permite pensar sobre el beneficio que implica la asignación de tratamientos abreviados con P2Y12, incluso en escenarios que antes parecían prohibidos como el de las angioplastias complejas.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: P2Y12 Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions.
Referencia: Gragnano F, Mehran R, Branca M, et al. P2Y12 Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions. J Am Coll Cardiol. 2023 Feb, 81 (6) 537–552. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.11.041
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