Monoterapia em pacientes com angioplastias complexas, metanálise de 5 estudos randomizados.
A duração prolongada da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) pode reduzir importantes complicações isquêmicas. No entanto, dita redução se dá a expensas de um aumento significativo do risco de sangramento, o que nos obriga a fazer um balanço entre o risco e o benefício da decisão. A partir disso, as diretrizes recomendam a escolha da estratégia paciente por paciente.
No caso da escolha de um tratamento abreviado pós-implante de stent, o descalonamento da antiagregação e posterior monoterapia com P2Y12 poderia gerar uma consequência aterotrombótica?
Gragnano et al realizaram uma análise na qual avaliaram os dados de pacientes individuais (IPD) de estudos randomizados incluídos na metanálise Sidney-2 Collaboration, com o objetivo de pesquisar o efeito do tratamento com monoterapia P2Y12 (depois de um mês ou de três meses de DAPT) vs. tratamento padrão, tanto em angioplastias simples quanto em complexas (3 vasos tratados, ≥ 3 stents implantados, ≥3 lesões tratadas, comprimento de stent ≥ 60mm, bifurcação com dois stents e tratamento de oclusões totais crônicas).
O desfecho primário (DP) de eficácia foi uma combinação de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio e AVC. O desfecho primário de segurança foi o sangramento segundo BARC (tipo 3 ou 5). Os desfechos secundários incluíram os individuais do primário mais mortalidade cardiovascular, AVC isquêmico ou hemorrágico, trombose do stent e eventos adversos puros (NACE).
A coorte total incluída foi de 22.941 pacientes em 5 estudos (GLASSY, SMART-CHOICE, STOPDAPT-2, TICO e TWILIGHT), dentre os quais 20,4% foram submetidos a uma angioplastia complexa. O idade média foi de 64,9 anos, os pacientes submetidos a intervenções complexas eram majoritariamente do sexo masculino, diabéticos e mais frequentemente com síndromes coronarianas agudas sem elevação do ST.
Em relação ao DP de eficácia de acordo com o tratamento e a complexidade, no grupo complexo observou-se uma diminuição não significativa de eventos em monoterapia, com um HR de 0,87 (IC 95% 0,64-1,19; p = 0,379), e um HR de 0,91 (IC 95%, 0,76-1,09; p = 0,299) na terapêutica não complexa.
Ao analisar os eventos de segurança foi observada uma diferença significativa a favor da monoterapia (HR 0,51, IC 95% 0,31-0,84; p = 0,008), do mesmo modo que nas intervenções não complexas (HR 0,49, IC 95% 0,37-0,64; p ≤ 0,001). No balanço de eventos com a estimação do NACE, observou-se um HR de 0,73 (IC 95% 0,56-0,95; p = 0,021) a favor do tratamento abreviado, com um impacto similar nas lesões não complexas.
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Esses benefícios também foram observados na análise de subgrupos pré-especificados, como, por exemplo, a do uso de clopidogrel vs. outros antiagregantes ou na estratificação segundo apresentação clínica.
Conclusões
A monoterapia com P2Y12 se associou a riscos similares de eventos isquêmicos na comparação com DAPT, independentemente da complexidade da angioplastia. Por sua vez, reduziu o risco de sangramento maior y NACE, com uma magnitude similar nas intervenções complexas e nas não complexas. Isto permite pensar sobre o benefício que implica a escolha de tratamentos abreviados com P2Y12, inclusive em cenários que antes pareciam proibitivos, como o das angioplastias complexas.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: P2Y12 Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions.
Referência: Gragnano F, Mehran R, Branca M, et al. P2Y12 Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions. J Am Coll Cardiol. 2023 Feb, 81 (6) 537–552. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.11.041
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