Doble antiagregación plaquetaria abreviada en pacientes con alto riesgo de sangrado e infarto agudo de miocardio.
Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) a quienes se les realiza una colocación de stent (PCI), requieren de manera convencional por lo menos 12 meses de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) para la reducción de eventos isquémicos.
El paciente con SCA, que además presenta alto riesgo de sangrado, implica un escenario complejo, ya que aumenta su riesgo de manera bidireccional (la suspensión temprana de un antiagregante genera riesgo isquémico mientras que el tratamiento prolongado o estándar le genera riesgo de sangrado). En estos casos, tanto guías americanas como europeas recomiendan DAPT abreviado entre 3-6 meses (nivel de recomendación II a o b).
Este estudio realizado por Smiths et al, corresponde a un subanálisis del MASTER-DAPT, en el cual se hizo hincapié en un subgrupo de pacientes con riesgo de sangrado y un SCA reciente (dentro de los 11 meses de aleatorización).
Se definió como alto riesgo de sangrado a aquellos pacientes anticoagulados, con sangrado reciente no relacionado al acceso, algún sangrado que haya necesitado hospitalización, ≥75 años, predisposición al mismo, anemia documentada o PRECISE-DAPT ≥25); a quienes se les realizó una PCI con stent liberador de drogas Ultimaster y que hayan estado libres de eventos dentro del mes de DAPT post intervención.
Se aleatorizó a pacientes con DAPT de 30-44 días post PCI, 1:1 a terapia abreviada (discontinuación de DAPT inmediatamente posterior a la aleatorización) vs no abreviada (DAPT ≥3 meses post stent y continuación de SAPT al año). En este subgrupo preespecificado se analizaron los eventos de una población con SCA previo y sin SCA previo (antecedente de IAM sin elevación del ST [65.1%] y con elevación del ST [29.9%] dentro de los 12 meses).
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Los desenlaces analizados fueron NACE (compuesto de mortalidad de todas las causas, IAM, stroke, y la presencia de sangrado BARC 3 o 5), MACCE (compuesto de mortalidad de todas las causas, IAM o stroke) y el sangrado mayor según BARC 2,3 o 5. Los eventos secundarios fueron los puntos individuales de los primarios.
Desde febrero de 2017 hasta diciembre de 2019, de los pacientes de la rama abreviada, 914 tuvieron IAM en los 12 meses previos y 1381 no presentaron SCA. Mientras que, en la rama no abreviada, 866 tuvieron IAM reciente y 1418 no lo tuvieron. La edad promedio fue 76±8.7 años, 33% diabéticos, 36.4% en tratamiento anticoagulante. La indicación para la intervención fue SCA en el 48.3% de los pacientes (25.2% SCASEST y 11.7% SCACEST).
En los pacientes con IAM previo (≤12 meses) se observó un índice de NACE de 8.9% en la terapia abreviada vs 10.6% en la no abreviada (HR 0.86, IC 95% 0.62-1.19, P=0.36). Los MACCE no difirieron entre ambos grupos (HR 0.86, IC 95% 0.40-0.93, P=0.022). El sangrado BARC 2,3 y 5 fue menor en la terapia abreviada (HR 0.65, IC 95% 0.46-0.91; P=0.01), a expensas del BARC 2.
En aquellos sin IAM previo los eventos clínicos a 12 meses no presentaron cambios significativos, observándose NACE de manera similar con terapia abreviada y con terapia estándar (HR 1.03, IC 95% 0.77-1.38; P=0.85), caso similar con los MACCE, no se evidenciaron diferencias significativas (HR 1.13, IC 95% 0.80-1.59; P=0.48).
Conclusiones
Los principales hallazgos del subgrupo predefinido del MASTER-DAPT son los siguientes: comparado con una terapéutica antiagregante no abreviada, disminuir el tiempo de DAPT en estos pacientes no se asoció a mayor cantidad de eventos isquémicos y eventos netos, tanto en aquellos con SCA reciente o sin SCA reciente.
Y, en segundo lugar, la opción de suspender el DAPT al mes de la intervención redujo de manera significativa los sangrados clínicamente relevantes.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Abbreviated Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Patients With Myocardial Infarction at High Bleeding Risk.
Referencia: Smits PC, Frigoli E, Vranckx P, et al. Abbreviated Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Patients With Myocardial Infarction at High Bleeding Risk. J Am Coll Cardiol. 2022;80(13):1220-1237. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.016.
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