En los últimos años, el tratamiento borde a borde con MitraClip ha demostrado ser seguro y efectivo, tanto en las insuficiencias mitrales (IM) primarias como en las secundarias, debido a la mayor experiencia de los intervencionistas y los ecocardiografistas. Sin embargo, existe un grupo que luego del tratamiento percutáneo requiere cirugía porque no presenta una buena evolución o porque no es factible el implante del dispositivo.
En la actualidad no contamos con grandes estudios sobre esta población ni tampoco si la etiología -primaria o secundaria- impacta en el resultado. A su vez, no disponemos de datos sobre la evolución de la cirugía.
Se realizó un análisis del CUTTING-EDGE Registry desde 2009 hasta 2020 en el que se incluyeron 330 pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico luego de la indicación del tratamiento borde a borde. De ellos, 155 (47%) tenían IM primaria y 175 IM secundaria.
Los criterios de inclusión fueron: IM residual o significativa, estenosis mitral significativa, lesión de la valva, endocarditis, device detachement, embolización del dispositivo o imposibilidad de realizar el implante.
La edad media fue de 73 años y 42% fueron mujeres. El 10.3% presentaba CV previo, 15.8% enfermedad vascular periférica, 35.5% EPOC, 4.2% diálisis, 56% hipertensión pulmonar, 58.5% fibrilación auricular y 26% cirugía cardiovascular previa. El STS fue de 4%. La mayoría estaba en clase funcional III-IV.
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Los que tenían IM secundaria presentaron mayor enfermedad coronaria, diabetes, deterioro de la función renal (41.3% vs. 62.3% p<0.0001 y marcapasos.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue menor en el grupo con IM secundaria (41.1% vs 55.6% p<0.001).
El tiempo medio entre el tratamiento borde a borde y la cirugía fue de 3.5 meses y la causa fue: IM recurrente 33.6%, IM residual 28.8%, pérdida la de inserción del dispositivo en la válvula 25.2%, detachment parcial 21.1%, estenosis mitral 14.5% y embolización 2.1%. La presencia de estenosis mitral fue más frecuente en la IM secundaria (19.4% vs. 9% p=0.008).
La mortalidad hospitalaria y a 30 días global fue 15.2% en el grupo de IM primaria y 16.7% en el grupo de IM secundaria. A 30 días hubo una tendencia de mayor mortalidad en las IM secundarias (20.4% vs. 12.7% p=0.07). No hubo diferencia en la estadía hospitalaria (13 días) ni en las reinternaciones (6.2%), como así tampoco en las complicaciones intrahospitalarias.
Al año la mortalidad fue del 31.3% global, siendo mayor en las IM secundarias (38.3% vs. 23.2% p=0.01).
La sobrevida actuarial global luego de la cirugía de la válvula mitral fue de 75.9% al año y de 68.3% a 3 años, siendo menor en las IM secundarias.
Los predictores de mortalidad al año fueron: la insuficiencia renal, la IM preoperatoria, la cirugía de urgencia, el sexo masculino, la cirrosis, la insuficiencia tricúspidea y el tiempo de circulación extracorpórea.
Conclusión
El riesgo de cirugía luego del tratamiento borde a borde no es trivial, ya que presenta una alta mortalidad, especialmente en los pacientes con IM secundarias. Estos hallazgos proveen información valiosa para futuras investigaciones, siempre con el objetivo de mejorar la evolución.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Impact of Mitral Regurgitation Etiology on Mitral Surgery After Transcatheter Edge-to-Edge Repair. From de CUTTING-EDGE Registry.
Referencia: Zaid, et al. J Am Coll Caridoll Intv 2023;16:1176-1188.
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