Dupla antiagregação plaquetária abreviada em pacientes com alto risco de sangramento e infarto agudo do miocárdio.
Os pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) que são submetidos a colocação de stent (PCI) requerem de maneira convencional pelo menos 12 meses de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) para a redução de eventos isquêmicos.
Os pacientes que além da SCA apresentam alto risco de sangramento representam um cenário complexo, já que seu risco aumenta de maneira bidirecional (a suspensão precoce de um antiagregante gera risco isquêmico ao passo que o tratamento prolongado ou padrão lhes gera risco de sangramento). Nesses casos, tanto os guias americanos como os europeus recomendam DAPT abreviada entre 3 e 6 meses (nível de recomendação IIa ou b).
Este estudo realizado por Smiths et al, corresponde a uma subanálise do MASTER-DAPT, na qual se fez ênfase em um subgrupo de pacientes com risco de sangramento e uma SCA recente (dentro dos 11 meses de randomização).
Enquadraram-se no grupo de alto risco de sangramento os pacientes anticoagulados, com sangramento recente não relacionado com o acesso, algum sangramento que tenha levado a hospitalização, idade de 75 anos ou mais, predisposição ao sangramento, anemia documentada ou PRECISE-DAPT ≥ 25; e aqueles que foram submetidos a uma PCI com stent eluidor de drogas Ultimaster e que tenham apresentado eventos no primeiro mês de DAPT pós-intervenção.
Os pacientes com DAPT de 30-44 dias pós-PCI foram randomizados 1:1 a terapia abreviada (descontinuação da DAPT imediatamente após a randomização) vs. não abreviada (DAPT ≥3 meses pós-stent e continuação de SAPT durante um ano). Neste subgrupo pré-especificado analisaram-se os eventos de uma população com SCA prévia e sem SCA prévia (antecedente de IAM sem elevação do ST [65,1%] e com elevação do ST [29,9%] dentro dos 12 meses).
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Os desfechos analisados foram NACE (combinação de mortalidade por todas as causas, IAM, AVC e a presença de sangramento BARC 3 ou 5), MACCE (combinação de mortalidade por todas as causas, IAM ou AVC) e sangramento maior segundo BARC 2, 3 ou 5. Os eventos secundários foram os pontos individuais dos primários.
Desde fevereiro de 2017 até dezembro de 2019, dentre os pacientes do ramo abreviado, 914 tiveram IAM nos 12 meses prévios e 1381 não apresentaram SCA, ao passo que no ramo não abreviado, 866 tiveram IAM recente e 1418 não tiveram. A idade média foi de 76 ± 8,7 anos, 33% eram diabéticos, 36,4% estavam em tratamento anticoagulante. A indicação para a intervenção foi SCA em 48,3% dos pacientes (25,2% SCASEST e 11,7% SCACEST).
Nos pacientes com IAM prévio (≤ 12 meses) foi observado um índice de NACE de 8,9% na terapia abreviada vs. 10,6% na não abreviada (HR 0,86, IC 95% 0,62-1,19, p = 0,36). Os MACCE não diferiram entre os dois grupos (HR 0,86, IC 95% 0,40-0,93, P = 0,022). O sangramento BARC 2, 3 e 5 foi menor na terapia abreviada (HR 0,65, IC 95% 0,46-0,91; P = 0,01), sobretudo devido ao BARC 2.
Nos pacientes sem IAM prévio os eventos clínicos em 12 meses não apresentaram mudanças significativas, observando-se NACE de maneira similar com terapia abreviada e com terapia padrão (HR 1,03, IC 95% 0,77-1,38; P = 0,85), caso similar tendo ocorrido com os MACCE, onde não se evidenciaram diferenças significativas (HR 1,13, IC 95% 0,80-1,59; P = 0,48).
Conclusões
Os principais achados do subgrupo predefinido do MASTER-DAPT são os seguintes: em comparação com uma terapêutica antiagregante não abreviada, diminuir o tempo de DAPT não se associou a maior quantidade de eventos isquêmicos e eventos puros, tanto nos pacientes com SCA recente quanto nos pacientes sem SCA recente.
Em segundo lugar, a opção de suspender o DAPT um mês após a intervenção reduziu de maneira significativa os sangramentos clinicamente relevantes.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Abbreviated Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Patients With Myocardial Infarction at High Bleeding Risk.
Referência: Smits PC, Frigoli E, Vranckx P, et al. Abbreviated Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Patients With Myocardial Infarction at High Bleeding Risk. J Am Coll Cardiol. 2022;80(13):1220-1237. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.016.
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