Predictores y evolución del marcapasos definitivo luego del TAVI en las válvulas autoexpandibles

El TAVI ha evidenciado notables beneficios, y continúa avanzando hacia pacientes de menor riesgo y edades más tempranas. Sin embargo, una de sus restricciones radica en la demanda de marcapasos definitivo (MCPD), que en sus primeras etapas, con válvulas autoexpandibles, alcanzaba el 30%.

Persiste la incertidumbre sobre la evolución de aquellos pacientes sometidos al MCPD después del TAVI, ya que varios estudios han mostrado un aumento en la mortalidad y reingresos por insuficiencia cardíaca, mientras que otros análisis han presentado resultados opuestos.

En el marco de un análisis de 3.211 pacientes registrado en los estudios NEOPRO (Comparación Multicéntrica entre Válvulas Cardíacas Transcatéter Acurate NEO y Evolut PRO) y NEOPRO-2 (Comparación Multicéntrica entre Válvulas Cardíacas Transcatéter ACURATE NEO 2 y Evolut PRO/PRO+), se examinaron 362 individuos (11.3%).

La edad promedio fue de 81 años, un 29% tenía diabetes, un 27.3% fibrilación auricular, un 9.2% stroke y un 16.6% padecía Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). La fracción de eyección se situó en un 57%. No se registraron diferencias significativas en el área valvular aórtica, el diámetro del anillo, la excentricidad del anillo ni en la calcificación.

El grupo que requirió el MCPD presentó una mayor proporción de hombres, mayor incidencia de diabetes, cirugía de revascularización miocárdica (CRM), bloqueo completo de rama derecha (BCRD), menor tasa de filtración glomerular, un índice STS de mortalidad más alto y una fracción de eyección inferior al 40%. Asimismo, se observó que el índice del perímetro derivado del diámetro fue mayor en aquellos que recibieron el MCPD.

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Los pacientes que necesitaron el MCPD recibieron válvulas de mayor diámetro, experimentaron menos procedimientos de predilatación (58.8% vs 67.6%; P=0.001) y requirieron un reposicionamiento mayor. Además, las válvulas Evolut PRO/PRO+ se implantaron a mayor profundidad en comparación con las Acurate NEO y Acurate NEO 2 (5.8 ± 2.7 mm vs 5.0 ± 2.6 mm; P < 0.001). No se encontraron diferencias en cuanto al éxito técnico, pero la duración de la hospitalización fue mayor en el grupo que necesitó el MCPD. Aproximadamente solo el 15% de las válvulas se implantaron con un diámetro inferior a 3 mm.

A los 30 días, no se detectaron diferencias significativas en la mortalidad, pero se observaron más ingresos hospitalarios en el grupo sometido al MCPD.

Tras un año de seguimiento, se evidenció una tasa de mortalidad superior en el grupo que recibió el MCPD (16.9% vs 10.8%; HR: 1.61; IC del 95%: 1.12-2.31; P= 0.009), especialmente entre aquellos con una fracción de eyección inferior al 40% (40.7% vs 14.6%; HR ajustado: 3.67; IC del 95%: 1.37-9.83; P = 0.01), así como una mayor tasa de rehospitalizaciones. No se observaron diferencias significativas cuando la fracción de eyección superaba el 40%.

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Los factores independientes que predijeron la necesidad de MCPD fueron el índice STS de mortalidad, el BCRD y la profundidad de implantación de las válvulas.

Conclusión

La demanda de MCPD se situó en un 11.3% y se asoció con una mayor mortalidad al cabo de un año, particularmente en pacientes con una fracción de eyección inferior al 40%. El bloqueo completo de la rama derecha y la profundidad de implantación se perfilan como predictores independientes de la necesidad de MCPD.